Акушер-гинеколог как врач «первого контакта» у женщин старшей возрастной группы

Медведев М.В. (д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии Днепропетровской медицинской академии) 

Опубликовано: З турботою про жінку. — 2015. — Т. 63, №6. — С. 42-45.

В качестве эпиграфа: «Будущее принадлежит медицине профилактической» Н. И. Пирогов

Несмотря на появление «семейной медицины» в результате проводимых реформ в Украине, акушер-гинеколог часто остается единственным врачом, которого женское население посещает относительно регулярно. Это объясняется исторически сложившейся практикой, сохранившейся по сей день, когда другие специалисты поликлиники перед приемом, а также при госпитализации обязательно направляют женщину к гинекологу. Поэтому для многих женщин акушеры-гинекологи выступают фактически в качестве специалиста первичного звена.  

Американская коллегия акушеров-гинекологов (ACOG) рекомендует деление жизненного цикла женщины на четыре возрастных интервала: 13-18, 19-39, 40-64, и старше 65 лет.  Данный подход позволил наилучшим образом организовать профилактику заболеваний, частота которых, как известно, разная для разных возрастных групп (табл. 1). В данной статье речь пойдет о наиболее уязвимых в Украине третьей и четвертой возрастных группах – перименопаузальном и постменопаузальном периодах.

 Таблица 1

Основные причины смерти в старших возрастных группах по данным

Mortality Statistics Branch, National Center for Health Statistics, 2004

 Многие международные организации периодически издают рекомендации по перечням необходимых обследований в каждой возрастной группе. К таким организациям относятся: Centers for Disease Control and Prevention (CDC), the U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), the American Cancer Society, and the American College of Obstetricians and Gynecologists и многие другие.

Перименопаузальная трансформация часто сопровождается изменениями в структуре сна, вазомоторных симптомов и увеличения сухости влагалища.  Женщины в перименопаузе и постменопаузе гораздо чаще жалуются на бессонницу, чем мужчины соответствующего возраста. Бессонница приводит к ухудшению качества жизни, снижению производительности труда и депрессии [1].

Сексуальность является важной частью человеческого опыта. Одной из проблем, которой уделяется недостаточно внимания, является сексуальная дисфункция у женщин старшей возрастной группы. Сексуальной дисфункцией является неспособность принять участие в сексуальных отношениях таким образом, как хотелось бы индивидуму. Примерно 40% женщин и 30% мужчин сообщают о сексуальной дисфункции [2]. Большинство мужчин и женщин не будет добровольно сообщать о сексуальной дисфункции своему врачу. Для того, чтобы выяснить сексологическую проблему необходимо инициировать беседу на эту тему [3].

Распространенные сексуальные проблемы, возникающие у женщин, включают в себя:

• отсутствие интереса к сексу
• неспособность достичь оргазма
• боль при половом акте
• отсутствие удовольствия от секса
• неадекватная любрикация.

Наиболее частой проблемой у рассматриваемой возрастной группы женщин является диспареуния, связанная с вульвовагинальной атрофией. Второй по частоте сексуальной проблемой является расстройство гипоактивного либидо, которым страдают около 10% женщин в постменопаузе [4]. Одной из существенных причин сексуальных расстройств у менопаузальных женщин является дефицит стероидных гормонов, прежде всего, эстрогенов.

При лечении симптомов, связанных с эстрогенодефицитом, следует учитывать, что сегодня гормональная заместительная терапия с различными комбинациями эстрогена и прогестина не рекомендуется для предотвращения ряда заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых и остеопороза. На основании результатов современных клинических испытаний, рекомендации ограничиваются использованием гормональной терапии для лечения вазомоторных симптомов, дизурических расстройств и вагинальной сухости, вызванных эстрогенами. Для лечения этих проблем используются самые низкие дозы гормонов, которые дают эффект и должны быть использованы самые короткие промежутки времени, в течение которых разрешаются симптомы [5].

При достижении возраста 65 лет, когда речь идет о наступающем старении, с пациенткой следует попытаться повлиять на поведенческие факторы, выделенные на основании ряда исследований и связанные с «успешным старением», которые включают в себя:

• образование более 12 лет;
• высокий социально-экономический статус;
• отсутствие диабета, астмы, инсульта и заболевания нижних дыхательных путей;
• отсутствие депрессии;
• наличие по крайней мере, пяти близких личных контактов;
• ежедневная ходьба;
• умеренное потребление алкоголя;
• отказ от курения [6].

Очень важным является понимание рисков для пациентки и попытка управлять ими, а также проведение скрининга на наиболее важные заболевания, способные повлиять на качество и продолжительность жизни.

Как видно из табл. 1, сердечно-сосудистые и онкологические заболевания являются ведущими причинами смерти начиная с возраста 40 лет. Эффективными мерами первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний являются прежде всего модификации образа жизни – прекращение курения, диета богатая фруктами и овощами, регулярная физическая активность, а также контроль массы тела [7].

Метаболический синдром – распространенный симптомокомплекс (табл. 2), ассоциированный со значительно повышенным риском смертности прежде всего от сердечно-сосудистых заболеваний, который нужно стремиться обязательно выявлять на амбулаторном приеме акушера-гинеколога [8, 9].

Таблица 2

Диагностические критерии метаболического синдрома [10]

 Целью лечения метаболического синдрома является прежде всего снижение рисков атеросклероза и сахарного диабета 2 типа. Соответственно, основой терапии метаболического синдрома является модификация образа жизни. В то же время каждый компонент метаболического синдрома следует рассматривать и корректировать в соответствии с текущими рекомендациями.

Очень важной составляющей лечения метаболического синдрома является коррекция дислипидемии. Повышенные уровни общего холестерина и ЛПНП связаны с увеличением темпов прогрессирования ишемической болезни сердца, ишемического инсульта и других атеросклеротических сосудистых осложнений [11].  Терапия может включать в себя изменения в образе жизни с добавлением или без добавления медикаментозных средств, таких как статины [12].

Ожирение с абдоминальным типом отложения жира служит в качестве отдельного фактора риска. Для женщин это окружность талии больше 88 см, которая измеряется на уровне подвздошных гребней в конце нормального выдоха. Женщины с избыточным весом и ожирением подвергаются повышенному риску развития гипертонической болезни, гиперхолестеринемии, сахарного диабета 2 типа, желчнокаменной болезни, остеоартроза коленных суставов, ночного апноэ, ишемической болезни сердца и некоторых видов рака [13, 14].

Гипертоническая болезнь выявляется более чем у 65% женщин в возрасте старше 60 лет [15]. Артериальная гипертензия увеличивает риск инфаркта миокарда, инсульта, сердечной, почечной недостаточности и заболеваний периферических сосудов. Гинеколог должен обсуждать эти риски с пациентками и выявлять повышение артериального давления при консультировании пациенток.

Очень важно выявлять так называемую прегипертензию, когда у пациентки АД устойчиво превышает оптимальное 120/80 мм рт. ст., но ниже порога 140/90 мм рт. ст. С методиками и степенью их влияния на цифры артериальной гипертензии можно ознакомиться в таблице 3.

Таблица 3

Рекомендации у женщин с «прегипертензией» [16]

 Следует учитывать важные гендерные различия в терапевтических подходах. Например, известно, что эффективность аспирина для первичной профилактики инсульта и инфаркта миокарда у мужчин и женщин различная. У женщин аспирин уменьшает риск инсульта, но не инфаркта миокарда [17]. У мужчин аспирин уменьшает риск инфаркта миокарда, но не инсульта [18, 19]. Основываясь на этих и других данных, U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)  не рекомендует аспирин для профилактики инсульта у мужчин, но рекомендует его с этой целью женщинам в возрасте от 55 до 79 лет, когда польза превышает риск желудочно-кишечного кровотечения [20].

Курение является самой легко предотвратимой причиной смерти в мире. Общеизвестен факт связи курения с риском развития некоторых видов онкологических, сердечно-сосудистых заболеваний, хронических заболеваний легких и инсульта. Тем не менее, несмотря на эти известные факты в 2003 году только 64 процентов американских курильщиков получили совет бросить курить при плановом посещении врача [21].

Рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у женщин суммированы в табл. 4 [7].

Таблица 4

Рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у женщин

Проблемы психического здоровья. Депрессия, тревожность, булимия, анорексия более часто встречаются у женщин, чем у мужчин. Например, вероятность наступления депрессии у женщин составляет примерно 20% по сравнению с 10% у мужчин. Гендерные различия впервые наблюдаются в подростковом возрасте и становятся минимальными после 60 лет. В то же время, болезнь Альцгеймера поражает примерно в два раза чаще женщин, чем мужчин [22]. Следует обращать внимание на возможные психические отклонения и своевременно направлять пациенток на консультацию психиатра, учитывая важное влияние психических расстройств не только на качество жизни, но и на ее продолжительность (табл. 1).

Онкологические заболевания традиционно являются одной из ведущих причин смерти как в развитых странах, так и в Украине. Остановимся на некоторых распространенных нозологиях.

Пик распространенности рака шейки матки снижается после наступления менопаузы. Врачи акушеры-гинекологи часто задаются вопросом: «Когда заканчивать скрининг?». Согласно большинству рекомендаций, скрининг может быть закончен в возрасте 65-70 лет при условии, что трижды в течение последних 10 лет был нормальный результат мазка по Папаниколау [23].

Рак эндометрия. Здесь стоит обратить внимание не только на пациенток с факторами риска, но и обучить женщину таким тревожным симптомам, как водянистые выделения или кровомазание в постменопаузе. Женщины, у которых несколько членов семьи перенесли колоректальный рак, могут иметь синдром Линча (врожденный неполипозный рак толстого кишечника). Для женщин с этим синдромом необходим ежегодный скрининг на рак эндометрия с биопсией эндометрия начиная с возраста 35 лет [24].

Рак яичников. Рутинный скрининг не рекомендуется. В настоящее время, ежегодный гинекологический осмотр является основным инструментом профилактики. Тем не менее, для женщин, которые являются носителями мутации BRCA1 или BRCA2 и которые отказываются от профилактической овариэктомии, рекомендуется дополнять осмотр ежегодным УЗИ органов малого таза [25].

Рак молочной железы. На сегодня среди авторитетных организаций существуют некоторые разногласия относительно частоты скрининга рака молочной железы в возрасте 40-49 лет, а также относительно пользы самообследования молочных желез пациенткой. Единым остается мнение касательно необходимости ежегодной скрининговой маммографии у женщин в возрасте 50-75 лет. У женщин старше 75 лет целесообразность скрининга рака молочной железы должна быть индивидуализирована [24].

Рак толстого кишечника. Является третьей причиной смертности после рака легких и молочной железы [26].  Большинство организаций рекомендует скрининг пациенток со средней степенью риска колоректального рака, начиная с возраста 50 лет. Золотым стандартом скрининга остается колоноскопия [27].

Таким образом, именно акушеры-гинекологи получили уникальную возможность и большую ответственность лечить, а также профилактировать широкий спектр заболеваний, включая как проблемы женского здоровья, так и многие другие распространенные болезни, такие как заболевания сердечно-сосудистой системы, онкологические заболевания, сексуальные и психические расстройства. Мы находимся в авангарде усилий по постоянному улучшению здоровья женщин. Основные направления нашей работы включают:

• Обучение тревожным симптомам.
• Информирование о потенциальных рисках и методах скрининга, профилактики.
• Наставничество. Быть примером и обучение здоровому образу жизни.

Регулярно уделяя внимание скринингу заболеваний, непосредственно влияющих на продолжительность жизни, мы можем в значительной мере увеличить показатель средней продолжительности жизни. Это является одним из существенных отличий нашей медицины с медициной развитых стран и должно, на мой взгляд, найти отражение в государственной политике.

Литература

1.       Insomnia in women / Krystal A. D. // Clin Cornerstone. — 2003. — V. 5, 3. — P. 41-50.

2.       Sexual behavior and sexual dysfunctions after age 40: the global study of sexual attitudes and behaviors / Nicolosi A., Laumann E. O., Glasser D. B., Moreira E. D., Jr., Paik A., Gingell C., Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors Investigators Group // Urology. — 2004. — V. 64, 5. — P. 991-7.

3.       The changing nature of women's sexual health concerns through the midlife years / Nusbaum M. R., Helton M. R. and Ray N. // Maturitas. — 2004. — V. 49, 4. — P. 283-91.

4.       Hypoactive sexual desire disorder in postmenopausal women: US results from the Women's International Study of Health and Sexuality (WISHeS) / Leiblum S. R., Koochaki P. E., Rodenberg C. A., Barton I. P. and Rosen R. C. // Menopause. — 2006. — V. 13, 1. — P. 46-56.

5.       Updated 2013 International Menopause Society recommendations on menopausal hormone therapy and preventive strategies for midlife health / de Villiers T. J., Pines A., Panay N., Gambacciani M., Archer D. F., Baber R. J., Davis S. R., Gompel A. A., Henderson V. W., Langer R., Lobo R. A., Plu-Bureau G., Sturdee D. W., and International Menopause Society // Climacteric. — 2013. — V. 16, 3. — P. 316-37.

6.       Successful aging: predictors and associated activities / Strawbridge W. J., Cohen R. D., Shema S. J. and Kaplan G. A. // Am J Epidemiol. — 1996. — V. 144, 2. — P. 135-41.

7.       Effectiveness-based guidelines for the prevention of cardiovascular disease in women--2011 update: a guideline from the American Heart Association / Mosca L., Benjamin E. J., Berra K., Bezanson J. L., Dolor R. J., Lloyd-Jones D. M., Newby L. K., Pina I. L., Roger V. L., Shaw L. J., Zhao D., Beckie T. M., Bushnell C., D'Armiento J., Kris-Etherton P. M., Fang J., Ganiats T. G., Gomes A. S., Gracia C. R., Haan C. K., Jackson E. A., Judelson D. R., Kelepouris E., Lavie C. J., Moore A., Nussmeier N. A., Ofili E., Oparil S., Ouyang P., Pinn V. W., Sherif K., Smith S. C., Jr., Sopko G., Chandra-Strobos N., Urbina E. M., Vaccarino V., Wenger N. K., and American Heart Association // J Am Coll Cardiol. — 2011. — V. 57, 12. — P. 1404-23.

8.       The metabolic syndrome as predictor of type 2 diabetes: the San Antonio heart study / Lorenzo C., Okoloise M., Williams K., Stern M. P., Haffner S. M. and San Antonio Heart Study // Diabetes Care. — 2003. — V. 26, 11. — P. 3153-9.

9.       Impact of the metabolic syndrome on mortality from coronary heart disease, cardiovascular disease, and all causes in United States adults / Malik S., Wong N. D., Franklin S. S., Kamath T. V., L'Italien G. J., Pio J. R. and Williams G. R. // Circulation. — 2004. — V. 110, 10. — P. 1245-50.

10.     Diagnosis and management of the metabolic syndrome. An American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Executive summary / American Heart Association, National Heart Lung, Blood Institue, Grundy S. M., Cleeman J. I., Daniels S. R., Donato K. A., Eckel R. H., Franklin B. A., Gordon D. J., Krauss R. M., Savage P. J., Smith Jr S. C., Spertus J. A., and Costa F. // Cardiol Rev. — 2005. — V. 13, 6. — P. 322-7.

11.     Cholesterol predicts stroke mortality in the Women's Pooling Project / Horenstein R. B., Smith D. E. and Mosca L. // Stroke. — 2002. — V. 33, 7. — P. 1863-8.

12.     Guidelines for the primary prevention of stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association / Goldstein L. B., Bushnell C. D., Adams R. J., Appel L. J., Braun L. T., Chaturvedi S., Creager M. A., Culebras A., Eckel R. H., Hart R. G., Hinchey J. A., Howard V. J., Jauch E. C., Levine S. R., Meschia J. F., Moore W. S., Nixon J. V., Pearson T. A., American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular Nursing, Council on Epidemiology, Prevention, Council for High Blood Pressure Research, Council on Peripheral Vascular Disease, Interdisciplinary Council on Quality of Care, and Outcomes Research // Stroke. — 2011. — V. 42, 2. — P. 517-84.

13.     National Heart, Lung, and Blood Institute halts part of antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT) / SoRelle R. // Circulation. — 2000. — V. 101, 12. — P. E9025.

14.     The disease burden associated with overweight and obesity / Must A., Spadano J., Coakley E. H., Field A. E., Colditz G. and Dietz W. H. // JAMA. — 1999. — V. 282, 16. — P. 1523-9.

15.     Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension among United States adults 1999-2004 / Ong K. L., Cheung B. M., Man Y. B., Lau C. P. and Lam K. S. // Hypertension. — 2007. — V. 49, 1. — P. 69-75.

16.     Management of prehypertension / Svetkey L. P. // Hypertension. — 2005. — V. 45, 6. — P. 1056-61.

17.     A randomized trial of low-dose aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease in women / Ridker P. M., Cook N. R., Lee I. M., Gordon D., Gaziano J. M., Manson J. E., Hennekens C. H. and Buring J. E. // N Engl J Med. — 2005. — V. 352, 13. — P. 1293-304.

18.     Final report on the aspirin component of the ongoing Physicians' Health Study. Steering Committee of the Physicians' Health Study Research Group / // N Engl J Med. — 1989. — V. 321, 3. — P. 129-35.

19.     Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials / Antithrombotic Trialists Collaboration, Baigent C., Blackwell L., Collins R., Emberson J., Godwin J., Peto R., Buring J., Hennekens C., Kearney P., Meade T., Patrono C., Roncaglioni M. C., and Zanchetti A. // Lancet. — 2009. — V. 373, 9678. — P. 1849-60.

20.     Aspirin for the prevention of cardiovascular disease: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement / Force U. S. Preventive Services Task // Ann Intern Med. — 2009. — V. 150, 6. — P. 396-404.

21.     Tobacco use: prevention, cessation, and control / Ranney L., Melvin C., Lux L., McClain E., Morgan L. and Lohr K. N. // Evid Rep Technol Assess (Full Rep). — 2006. 140. — P. 1-120.

22.     The influence of age on the female/male ratio of treated incidence rates in depression / Gutierrez-Lobos K., Scherer M., Anderer P. and Katschnig H. // BMC Psychiatry. — 2002. — V. 2  — P. 3.

23.     American Cancer Society guideline for the early detection of cervical neoplasia and cancer / Saslow D., Runowicz C. D., Solomon D., Moscicki A. B., Smith R. A., Eyre H. J., Cohen C. and American Cancer Society // CA Cancer J Clin. — 2002. — V. 52, 6. — P. 342-62.

24.     Cancer screening in the United States, 2011: A review of current American Cancer Society guidelines and issues in cancer screening / Smith R. A., Cokkinides V., Brooks D., Saslow D., Shah M. and Brawley O. W. // CA Cancer J Clin. — 2011. — V. 61, 1. — P. 8-30.

25.     BRCA testing is important for our patients / Anderson B. O., Javid S. H., Calhoun K. E. and Byrd D. R. // Surgery. — 2012. — V. 151, 4. — P. 637-8.

26.     Screening and surveillance for colorectal neoplasia: uncertainties of colonoscopic management / Levine J. S. // Pol Arch Med Wewn. — 2008. — V. 118, 5. — P. 302-6.

27.     Patterns of colorectal cancer screening uptake among men and women in the United States / Meissner H. I., Breen N., Klabunde C. N. and Vernon S. W. // Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. — 2006. — V. 15, 2. — P. 389-94.