Неинфекционные вагиниты – проблема 21 века

Источник: Медведев М.В. // Здоровье женщины. — 2016. — Т. 107, №1. — С. 16-19.

Вагинит – это общий термин для заболеваний влагалища, вызванных инфекцией, воспалением или изменением нормальной вагинальной флоры. Наряду с традиционными инфекционными причинами вагинитов существует большое количество факторов, которые вызывают неинфекцион ный вагинит. В обзоре детально описаны основные причины хронических неинфекционных агинитов. Проанализированы причины их возникновения, стратегии диагностики, лечения и профилактики.
Ключевые слова: неинфекционный вагинит, атрофический вагинит, препараты гиалуроновой кислоты, хронический вагинит.

Вагинит – это общий термин для заболеваний влагалища, вызванных инфекцией, воспалением или изменением нормальной вагинальной флоры. Симптомы включают в себя выделения из влагалища, запах, зуд, и/или дискомфорт. Эти симптомы являются чрезвычайно распространенными и часто приводят к самостоятельной диагностике и самолечению [1, 2].

Многослойный плоский неороговевающий эпителий влагалища у женщин репродуктивного возраста богат гликогеном. Гликоген является субстратом для лактобацилл (палочки Додерляйна), которые преобразуют глюкозу в молочную кислоту, тем самым создавая кислую среду влагалища (рН от 4,0 до 4,5). Это помогает поддерживать рост нормальной флоры влагалища и ингибирует прогрессирование патогенных микроорганизмов. Нарушение нормальной экосистемы может привести к благоприятным условиям для развития вагинита. К таким условиям чаще всего относятся: изменение фазы менструального цикла, сексуальная активность, метод контрацепции, беременность, инородные тела, уровень эстрогенов, заболевания, передающиеся половым путем, использование гигиенических средств, местная или системная антибиотикотерапия [3].

Наиболее распространенные симптомы вагинита включают:

• Изменение объема, цвета и запаха выделений из влагалища
• Зуд
• Жжение
• Раздражение
• Эритема
• Диспареуния
• Кровомазание
• Дизурические расстройства

Выделения из влагалища являются наиболее частым симптомом вагинита, но часто трудно отличимы от физиологических особенностей выделений у данной женщины. В репродуктивном возрасте нормальное количество выделений из влагалища составляет от 1 до 4 мл за 24 часа. Выделения белесоватые или прозрачные, густые или жидкие, в основном без запаха. Физиологические выделения формируются з счет слизистого секрета цервикального канала, смешанного с отслоившимися клетками вагинального эпителия, нормальной вагинальной флорой и вагинальным транссудатом. Вагинальные выделения могут значительно увеличиваться (физиологические бели), например, в середине цикла, во время беременности или при использовании оральных контрацептивов. Диета, сексуальная активность, лекарственные средства и стресс также могу повлиять на объем и характер нормальных выделений из влагалища. Считается, что нормальные выделения могут быть желтоватыми, с легким неприятным запахом, с наличием мягких симптомов дискомфорта во влагалище [4]. Такой вариант нормы не сопровождается зудом, болями, выраженным жжением, эритемой, что характерно для истинного вагинита.  

Наиболее распространенные причины выделений из влагалища, запаха, зуда и/или дискомфорта: бактериальный вагиноз, вульвовагинальный кандидоз, трихомониаз. Эти нарушения составляют более 90 процентов случаев вагинита [2, 5].

Лабораторное подтверждение этиологии вагинита является обязательным до начала терапии, учитывая неспецифический характер симптомов. Эмпирической терапии следует избегать из-за частого неправильного диагноза и неправильного лечения, когда оценка основана на жалобах, анамнезе и самообследовании [6].

Оптимальные диагностические тесты необходимые для первоначального обследования:

• Осмотр
• Микроскопия
• pH-метрия.

В случае подозрения на инфекцию, передающуюся половым путем, используют следующие тесты:

• ПИФ
• ПЦР и др. молекулярные методы
• Бактериологические методы (посевы)
• ИФА (антитела).

При выяснении возможных причин патологических выделений из влагалища следует уточнить следующие важные анамнестические данные:

• Острый или хронический процесс?
• Есть ли боли в малом тазу?
• Сексуальный анамнез
• Связь с менструацией
• Предыдущее и сопутствующее лечение
• Особенности интимной гигиены
• Эстрогенный статус
• Системные заболевания.

Следующие принципы отражают общий подход к женщинам, у которых наиболее частые три причины: вульвовагинальный кандидоз, бактериальный вагиноз и трихомониаз были исключены:

• Если пациентка имела мало выраженные симптомы во время первоначального обследования и результаты обследования были отрицательными, ей следует предложить повторное обследование в случае повторения симптоматики.
• Избегайте эмпирической терапии, которая часто усугубляет симптомы.
• Определить рН влагалища:
  • Если рН повышается, следует рассмотреть неинфекционные причины вагинальных симптомов, такие как вагинальная атрофия, атрофический вагинит, эрозивный красный плоский лишай, слерозирующий лихен, десквамативный воспалительный вагинит.
  • Если рН нормальная, микрофлора влагалища, вероятнее всего, будет нормальной.  Поэтому, следует сосредоточиться на наиболее распространенных внешних причинах, таких как контактный дерматит, себорейный дерматит, псориаз.
  • Стрептококк группы А, который изредка вызывает вагинит, связан с нормальной или слегка повышенной рН.
• Получить информацию о продолжительности симптомов (острый или хронический процесс), локализации симптомов (вульва или влагалище), имела ли место недавняя смена полового партнера [6].

Следует помнить, что подавляющее большинство состояний, связанных с патологическими выделениями и дискомфортом во влагалище не имеют инфекционной природы [7, 8].

Вот некоторые из причин хронического вагинита неинфекционной этиологии:

• Атрофический вагинит
• Цитолитический вагиноз
• Ответ на раздражители/аллергены
• Травматический вагинит
• Десквамативный воспалительный вагинит
• Эрозивный красный плоский лишай
• Системные воспалительные заболевания (синдром Бехчета)
• Идиопатический вагинит
• Физиологическая лейкорея.

Ниже приведен перечень необходимых вопросов у пациентки с хроническим вагинитом:

• Где беспокоит?
• Как беспокоит?
• Связь с менструальным циклом?
• Аллергия или реакции на местные препараты?
• Какие лекарства Вы принимаете?
• Был ли в последнее время новый половой партнер? Связь с половым контактом?
• Какой метод контрацепции Вы используете?
• Использует ли Ваш партнер какие-либо лекарства?
• Что больше всего беспокоит?

В рамках данной статьи остановимся на некоторых распространенных причинах неинфекционного вагинита.

Цитолитический вагиноз.

Цитолитический вагиноз характеризуется следующими симптомами:

• Зуд вульвы и влагалища
• Гиперемия
• Различные выделения, чаще напоминают кандидоз
• Диспареуния
• Дизурические расстройства
• Симптомы более выражены во вторую половину цикла.

Точные причины возникновения цитолитического вагиноза не известны. Одной из распространенных гипотез является длительное неконтролируемое лечение антисептиками и/или антибиотиками.

Диагностические критерии цитолитического вагиноза:

• Отсутствие известных возбудителей в данных микроскопии
• Увеличенное количество Lactobacilli
• Небольшое количество лейкоцитов
• Подтвержденный цитолиз
• Патологические вагинальные выделения
• pH в интервале 3,5-4,5 и ниже.

Лечение цитолитического вагиноза:

• Снижение кислотности влагалища
• Длительность лечения – 2 недели
• При сохранении симптомов более 3 недель – пересмотр диагноза.

Лечение заключается в орошении влагалища раствором соды – чайная ложка на 0,5 литра воды до 2 недель.

Десквамативный воспалительный вагинит.

Симптомы и проявления десквамативного воспалительного вагинита:

• Покраснение и отек стенок влагалища (рис. 1)
• Повышение количества лейкоцитов
• Много парабазальных клеток (рис. 2)
• pH более 4,2
• Контактные кровотечения
• Часто видны эрозии 
• Часто петехиальная сыпь
• Серые липкие выделения, покрывающие стенки влагалища пленкой
• Диспареуния
• Зуд, жжение вульвы и влагалища
• Почти нет лактобацилл.

Рис. 1. Вид вульвы у женщины с десквамативным воспалительным вагинитом

Этиология десквамативного воспалительного вагинита остается неизвестной. Лечение заключается в применении глюкокортикоидов в виде суппозиториев или крема, а также клиндамицина 2% крема длительно – до 1,5 месяцев. К сожалению, десквамативный воспалительный вагинит довольно часто рецидивирует.

Рис. 2. Выделения из влагалища при десквамативном воспалительном вагините, нативная микроскопия. Отмечается заметный рост числа нейтрофилов и парабазальных клеток, без лактобактерий.

Атрофический вагинит.

Атрофический вагинит является наиболее частой неинфекционной причиной вагинального дискомфорта у женщин. До 40% постменопаузальных женщин страдают от диспареунии, связанной с вульвовагинальной атрофей [9, 10].

Следует помнить, что атрофические вагиниты встречаются и в пременопаузе у лактирующих женщин, у женщин с некоторыми нейроэндокринными нарушениями, ассоциированными с гипоэстрогенией, а также у некоторых женщин при применении низкодозированных оральных контрацептивов.

Признаки атрофического вагинита включают в себя:

• Истончение поверхностного слоя эпителиальных клеток, который может полностью отсутствовать у женщин с тяжелой атрофией (рис. 3, 4)
• Потеря эластичности эпителия влагалища
• Увеличение слоя субэпителиальной соединительной ткани
• Потеря складчатости влагалища (рис. 5)
• Констрикция вагинального канала с потерей растяжимости
• Снижение количества выделений из влагалища, сухость
• Увеличение рН влагалища более 5 [11].

Рис. 3. Выделения из влагалища при атрофическом вагините, нативная микроскопия. Отмечается заметный рост числа парабазальных клеток, без лактобактерий.

Истончение эпителия влагалища делает его более восприимчивым к травмам, что приводит к кровомазаниям, петехиальным высыпаниям, изъязвлениям от небольших воздействий, например, взятия цитологии, полового акта. Истончение также приводит к обнажению подлежащей соединительной ткани, что делает ее уязвимой для воспаления и инфекции.

Рис. 4. Атрофические изменения эпителия влагалища

Низкое содержание гликогена в вагинальном эпителии приводит к снижению синтеза молочной кислоты лактобациллами, что, в свою очередь, приводит к увеличению рН вагинального содержимого. Эти изменения способствуют чрезмерному росту кишечной флоры, исчезновению лактобактерий, что приводит к повышению вероятности воспалительных процессов влагалища, а также близлежащих участков кожи.

Рис. 5. Влагалище женщины с атрофическим вагинитом

Лечение вагинальной атрофии включается в себя регулярную сексуальную активность, что способствует регенерации эпителия и улучшению симптомов.

Первой линией терапии атрофического вагинита являются препараты, способствующие длительному увлажнению влагалища [12]. К таким препарата, в первую очередь, относятся вагинальные формы, содержащие гиалуроновую кислоту.

Гиалуроновая кислота (ГК) – биополимер мукополисахаридного типа. ГК является структурным элементом соединительной ткани и важнейшим компонентом кожи и слизистых оболочек. Вследствие выраженной способности связываться с водой, ГК образует дисперсионный матрикс с молекулами воды, что имеет важное значение для поддержания гидратации, эластичности и тонуса кожи и слизистых оболочек. ГК  создает оптимальные условия для активации, миграции и пролиферации клеток, участвующих в регенерации тканей. ГК способствует усилению ангиогенеза, тем самым  улучшая местную микроциркуляцию. Местное применение ГК улучшает  гидродинамику тканей, способствует ускорению клеточной пролиферации и регенерации тканей. Гиалуроновая кислота заполняет пространство между клетками, защищая их, сохраняя воду и служить в качестве «подушки» (рис. 6).

Рис. 6. Роль гиалуроновой кислоты в вагинальном эпителии

Препараты гиалуроновой кислоты синтезируются специально выведенными безвредными для человека микроорганизмами. Это современные препараты, имеющие заданный молекулярный состав. Они обладают полной инфекционной безопасностью и низкой аллергенностью. Они биологически инертны и разработаны специально для улучшения регенерации мягких тканей в том числе в гинекологии [12].

Одним из оптимальных методов лечения вагинальной атрофии можно считать препарат «Цикатридина» в виде вагинальных суппозиториев, который действует благодаря присутствию гиалуроновой кислоты, а также ряда антибактериальных и противовоспалительных компонентов [12].

Препарат «Цикатридина» можно рекомендовать в качестве первой линии терапии при:

• Вульвовагинальной атрофии
• После родов
• После вмешательств на влагалище и шейке матки
• В качестве профилактики развития вагинита при длительной антибиотикотерапии
• Как симптоматическое средство при различных причинах вагинального дискомфорта.

Литература 

1.       "Not thrush again!" Women's experience of post-antibiotic vulvovaginitis / Pirotta M. V., Gunn J. M. and Chondros P. // Med J Aust. — 2003. — V. 179, 1. — P. 43-6.

2.       Vulvovaginitis in healthy women / Sobel J. D. // Compr Ther. — 1999. — V. 25, 6-7. — P. 335-46.

3.       Vaginal Microbiota in Pregnancy: Evaluation Based on Vaginal Flora, Birth Outcome, and Race / Subramaniam A., Kumar R., Cliver S. P., Zhi D., Szychowski J. M., Abramovici A., Biggio J. R., Lefkowitz E. J., Morrow C. and Edwards R. K. // Am J Perinatol. — 2015.  — P.

4.       Evaluation of vaginal complaints / Anderson M. R., Klink K. and Cohrssen A. // JAMA. — 2004. — V. 291, 11. — P. 1368-79.

5.       Vulvovaginal candidiasis: clinical manifestations, risk factors, management algorithm / Eckert L. O., Hawes S. E., Stevens C. E., Koutsky L. A., Eschenbach D. A. and Holmes K. K. // Obstet Gynecol. — 1998. — V. 92, 5. — P. 757-65.

6.       Predictive value of the clinical diagnosis of lower genital tract infection in women / Landers D. V., Wiesenfeld H. C., Heine R. P., Krohn M. A. and Hillier S. L. // Am J Obstet Gynecol. — 2004. — V. 190, 4. — P. 1004-10.

7.       Causes of chronic vaginitis: analysis of a prospective database of affected women / Nyirjesy P., Peyton C., Weitz M. V., Mathew L. and Culhane J. F. // Obstet Gynecol. — 2006. — V. 108, 5. — P. 1185-91.

8.       Alternative therapies in women with chronic vaginitis / Nyirjesy P., Robinson J., Mathew L., Lev-Sagie A., Reyes I. and Culhane J. F. // Obstet Gynecol. — 2011. — V. 117, 4. — P. 856-61.

9.       Hypoactive sexual desire disorder in postmenopausal women: US results from the Women's International Study of Health and Sexuality (WISHeS) / Leiblum S. R., Koochaki P. E., Rodenberg C. A., Barton I. P. and Rosen R. C. // Menopause. — 2006. — V. 13, 1. — P. 46-56.

10.     Vulvar and vaginal atrophy in four European countries: evidence from the European REVIVE Survey / Nappi R. E., Palacios S., Panay N., Particco M. and Krychman M. L. // Climacteric. — 2015.  — P. 1-10.

11.     Vaginal atrophy of women in postmenopause. Results from a multicentric observational study: The AGATA study / Palma F., Volpe A., Villa P., Cagnacci A. and as the writing group of the Agata study // Maturitas. — 2015.  — P.

12.     Non-hormonal treatment of vulvo-vaginal atrophy-related symptoms in post-menopausal women / Tersigni C., Di Simone N., Tempestilli E., Cianfrini F., Russo R., Moruzzi M. C., Amar I. D., Fiorelli A., Scambia G. and Villa P. // J Obstet Gynaecol. — 2015. — V. 35, 8. — P. 835-8.