Ниши после кесарева сечения (истмоцеле)

Содержание:

• Определение
• Причины
• Проявления
• Диагностика
• Лечение
• Профилактика

С увеличением частоты кесаревых сечений, а также с улучшением качества и распространением ультразвуковой диагностики, качество обследования рубца на матке стало неизменно расти от года к году. В последние годы в литературе и на гинекологических конференциях самого высокого уровня все больше и больше стало уделяться внимание такому понятию, как "ниши" в области рубца после кесарева сечения, другое название истмоцеле. 

Что же такое "ниша"? 

Нет стандартного определения дефекта, которое полностью бы описывало его размеры, глубину и другие характеристики. Ниша - это выраженный дефект в месте расположения рубца после кесарева сечения. Дефект проявляется в виде заполненной жидкостью аномалии в передней стенке матки в месте предыдущего кесарева сечения.  Ниша чаще всего имеет вид треугольника, иногда "мешка" вплоть до несостоятельности рубца, когда разошлась вся толщина стенки матки и "ниша" прикрыта пузырно-маточной складкой.

Откуда берется ниша?

Не нужно смотреть в воду, чтобы связать повышение значимости проблемы ниш с повышением частоты кесаревых сечений. Некоторые считают, что отдельное "спасибо" нужно сказать методике с однорядным швом на матке. Но, последнее спорно. Бесспорно одно - для возникновения ниши необходимо кесарево сечение в анамнезе. Частота "ниш" после кесарева сечения по разным данным колеблется от 25 до 80%. Видимо, ниши бывают чаще, когда разрез производится по верхней границе истонченного нижнего сегмента, когда одна часть раны тонкая, а вторая в несколько раз толще. Вторая причина - использование длительно рассасывающегося шовного материала.Третья предполагаемая причина - чрезмерное затягивание нитей и применение ишемизирующей методики ушивания (шов Ревердена и прочее). Еще говорят о том, что риск значимой ниши больше, когда захватывают эндометрий. Хужший вариант - однорядный шов с захлестом, захватывающий эндометрий.

Дефект и его последствия были впервые описаны в 1995 году доктором Хью Моррисом, который изучал матки после гистерэктомии у 51 женщины с кесаревым сечением в анамнезе (в большинстве случаев более одного). Доктор Моррис пришел к выводу, что рубцовая ткань у этих пациенток способствовала значительным патологическим изменениям и анатомическим нарушениям, которые, в свою очередь, приводили к появлению множества клинических симптомов, включая меноррагию, дисменорею, диспареунию и тазовую боль, не поддающуюся лечению.

Почему ниша может вызывать симптомы?

Вопрос остается не до конца изученным. Считается, что в нише может задерживаться менструальное содержимое, а также плохо отторгаться функциональный слой эндометрия, что способствует хроническому воспалению, патологической сократительной активности матки. Кроме того, в образовавшейся "складке эндометрия" часто находят микрополипы. Также, определенную роль играет фиброзная рубцовая ткань, которая нарушает перистальтическую волну матки и может быть причиной болевого синдрома. Еще одной причиной болевого синдрома может быть ятрогенный аденомиоз, который является частым спутником симптомных ниш.

Считается, что вторичное бесплодие может возникать из-за накопленная жидкости и крови, что нарушает уникальную среду в полости матки, транспортировку спермы, ее качество и имплантацию эмбрионов. Существенное накопление жидкости приводит к отменам циклов переноса эмбрионов. .

Какие проявления ниш (истмоцеле)?

Уверен, что не ошибусь, если скажу, что большинство ниш - случайная находка и скорее не требуют коррекции (если это не полное расхождение). Но, у части женщин ниши вызывают массу неприятностей. 

К ним относятся:

• Аномальные маточны кровотечения, иногда обильные менструации, иногда длительное кровомазание после менструации (более характерный симптом)
• Тазовые боли, иногда достаточно сильные, чтобы искать хирургической помощи
• Вторичное бесплодие, особенно в случаях крупных ниш с жидкостью
• Внематочная беременность в рубце после кесарева сечения - редко, но не всегда диагностируется во время и может сопровождаться профузным кровотечением.
• Врастание плаценты (placenta increta, percreta) при будущей беременности - не требует пояснений. Весьма неприятное осложнение, нередко ведущее к потере матки.

Некоторые исследователи наличие указанных симптомов и ниши называют "синдромом рубца после кесарева сечения".

Диагностика

Лучший метод диагностики - это, как правило, сонограмма с солевым раствором (соногистерография). Во многих случаях достаточно обычного трансвагинального УЗИ. 

Кроме того, можно применять МРТ, гистеросальпингографию и гистероскопию. Наиболее качественная визуализация достигается в период ранней пролиферативной фазы (сразу же после окончания менструации).

На УЗИ продемонстрирован выраженный дефект

МРТ пациентки с истмоеле, АМК и бесплодием

МРТ пациентки с истмоцеле и выраженным болевым синдромом

Лечение

Лечение зависит от наличия и выраженности симптомов ниши, репродуктивных планов пациентки и толщины миометрия в области наибольшего углубления истмоцеле.

Существуют следующие основные методы лечения истмоцеле:

• Медикаментозное лечение, как правило, КОКи. Довольно эффективны в лечении АМК, умеренно эффективны в лечении болевого синдрома и неэффективны в лечении беплодия (Fertil. Steril., 2006; 86: 477-9).
• Гистероскопия - метод диагностики и одновременно лечения. Подходит пациенткам с толщиной миометрия не менее 3 мм в верхней точке ниши, основной симптом у которых - кровомазания. Менее эффективна для лечения болевого синдрома и бесплодия
• Иссечение рубца через влагалище. Были получены хорошие результаты. Недостаток - плохой обзор и невозможность устранить другие возможные причины симптомов.
• Лапароскопическое иссечение дефекта - наиболее эффективный метод для восстановления фертильности и лечения болевого синдрома (Fertil. Steril., 2008; 89: 974-80).

• Гистерэктомия - эффективный, но радикальный метод, не подходящий молодым пациенткам и желающим сохранить матку

Недавний систематический обзор минимально инвазивной терапии симптомов, связанных с истмоцеле, показал хорошие результаты во всех 12 включенных исследованиях, но не дал ответов в пользу того или иного метода лечения. Исследования показывают значительное снижение частоты аномальных маточных кровотечений и боли, а также высокий уровень удовлетворенности у большинства пациенток после гистероскопической или лапароскопической резекции ниши с низкой частотой осложнений (BJOG 2014, 121: 145-6).

Профилактика

1. Снижение частоты кесаревых сечений.

2. Использовать методики ушивания с наименьшим риском формирования ниш.