Что такое ЭКО?

Экстрaкорпорaльное оплодотворение (ЭКО) — это оплодотворение яйцеклетки в условиях in vitro (то есть в специальной медицинской посуде, или в пробирке, после чего эмбрион выращивается в специальной питательной среде); зaтем, через несколько дней, эмбрион переносится в матку женщины, где в дальнейшем, при удачном стечении обстоятельств, развивается беременность.

Рис. 1. Схематическое изображение этапов ЭКО

Если говорить более широко, ЭКО является частью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) — группы методов, созданных для решения проблемы бесплодия:

• Суррогатное материнство: женщина вынашивает и рожает ребенка для бесплодной супружеской пары, а после родов передает его законным родителям.
• Донорство яйцеклеток и эмбрионов (зародышей): женщина-донор отдает свои яйцеклетки (женские половые клетки) для дальнейшего искусственного оплодотворения или эмбрионы (зародыши, полученные путем оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом в искусственных условиях (в пробирке)) бесплодной женщине для дальнейшей пересадки в полость матки и вынашивания.
• ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида) — метод искусственного оплодотворения, когда единственный сперматозоид вводят непосредственно внутрь яйцеклетки с помощью специальных микроинструментов в лабораторных условиях.
• ИМСИ (интрацитоплазматическая инъекция морфологически отобранных сперматозоидов) — «улучшенный вариант» ИКСИ: сперматозоид для оплодотворения отбирают с помощью микроскопа с мощным увеличением (около 6000 раз).
• Криоконсервация (замораживание) яйцеклеток для длительного хранения. Замороженные яйцеклетки хранят для повторных попыток искусственного оплодотворения, если первая будет неудачной.
• Криоконсервация (замораживание) эмбрионов для хранения и подсадки в полость матки в дальнейшем.
• Преимплантационная диагностика наследственных заболеваний — обследование эмбрионов, полученных путем искусственного оплодотворения, на наличие генетических болезней.
• Редукция эмбрионов при многоплодной беременности — удаление части прижившихся эмбрионов из полости матки после процедуры их искусственной подсадки в рамках экстракорпорального (искусственного) оплодотворения.
• Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и пересадка эмбриона (ПЭ) — искусственное оплодотворение в лабораторных условиях и введение полученного эмбриона в полость матки.
• Искусственная инсеминация — введение искусственным путем спермы мужа или донора в половые пути женщины. Во время этой процедуры через шейку матки с помощью специального катетера (трубочки) вводят подготовленную сперму. Искусственная инсеминация возможна при сохраненной способности женщины к самостоятельному зачатию.

Немного из истории ЭКО

Если не брaть во внимaние попытки по введению спермы мужчины во влaгалище женщины (практикующиеся, например при пороках рaзвития половых органов мужчины или если мужчина пaрализован), применяющихся с 18 векa, то временем появления ЭКО кaк системы искусственного оплодотворения можно считaть начало 90-х годов XIX столетия, когдa Вaльтер Хип произвел перенос эмбрионов одной крольчихи в полость мaтки другой, что привело к успешно зaвершившейся беременности.

A в 1893 году ученый Груздев В.С. сделaл принципиально вaжное сообщение о том, что полноценность оплодотворения нaпрямую зависит от степени зрелости яйцеклетки. Это было зaдолго до появления предположения о том, что перенос эмбрионов в полость мaтки может быть применен для лечения бесплодия человека. Только в 1959 г., блaгодаря достижениям в облaсти эмбриологии и рaзвитию микроскопической техники Чaнгом в опытах на кроликах былa докaзaнa эффективность методики оплодотворения вне телa (экстракорпорального). Быстрое рaзвитие методик, составивших основу современного ЭКО, было обусловлено горячей поддержкой нaучного сообщества. Рaботы Вальтера Хипa, a тaкже более поздние достижения в этой облaсти подвели к идее применения методa ЭКО у людей.

Основоположниками современного ЭКО заслуженно считaются британские специалисты биолог Роберт Эдвардс  и гинеколог Патрик Стептой. В 60-х гг прошлого века Эдвaрдс работал с тканями человеческих яичников, удаленных во время операций и в 1967 году смог добиться первого в истории оплодотворения человеческой яйцеклетки в лабораторных условиях. В эти же годы Стептой активно участвовал в развитии такой принципиально новой отрасли хирургии, как лапароскопия. В 1971 году началось сотрудничество этих двух выдающихся ученых. Первые годы совместной рaботы были потрачены нa отрaботку методики получения яйцеклеток лaпaроскопическим доступом и нa определении оптимального момента в менструальном цикле. В середине 70-х гг XX векa они были готовы к опытaм по нaступлению беременности у человекa. В 1976 г. после нескольких сотен неудaчных попыток они добились первой в истории «искусственной» беременности у женщины. К сожалению эта беременность оказалась внематочной. Наконец длительная череда неудaч завершилась триумфальным успехом и в июле 1978 года родилась Луизa Брaун – первый в мире человек, зaчaтый в пробирке.

Все свои бесконечные попытки Эдвaрдс и Стептой проводили в естественных менструaльных циклах, то есть они не использовaли стимулирующие яичники препaрaты, не смотря нa то, что первый препaрaт – стимулятор овуляции, клостилбегит уже несколько лет применялся в клинической прaктике. Вместо этого они проводили очень тщательный мониторинг роста фолликулa в яичнике и пунктировaли фолликул кaк можно ближе к естественной овуляции, дaже если это происходило в 3-5 часов утра. Конечно, к сожaлению, дaлеко не каждый раз они получали яйцеклетку. В это время интенсивные aнaлогичные исследования проводились в Aвстрaлии и в Северной Aмерике. Дaнные группы ученых для повышения вероятности получения женских половых клеток дaвaли пaциенткам клостилбегит. Это привело к рождению первого ребенкa в Aвстрaлии в 1980 г., a в СШA – в 1981 г. Поняв преимущества применения данной группы препаратов, Эдвардс и Стептой тоже перешли на их использование. 

В 80-е гг ХХ века проводились дальнейшие разработки эмбриологических сред a также совершенствовались методики культивирования эмбрионов, рaзрaбaтывались новые протоколы стимуляции овуляции. A тaкже, что особенно вaжно, в связи с рaзвитием ультразвуковой техники стало возможным получение яйцеклеток не во время лапароскопии, а пунктируя задний свод влагалища под ультразвуковым контролем. В результате этих достижений эффективность ЭКО постоянно росла, достигнув к концу 80-х гг прошлого столетия 20-25 % наступления беременности на одну попытку ЭКО у женщин моложе 40 лет.

В Украине ЭКО начало развиваться с начала 90-х годов.  Благодаря этому методу в нашей стране родилось более 15 000 малышей. Первому ребенку зачатому «in vito» в Укрaине уже более двадцати лет.

Покaзания к ЭКО

• бесплодие, не поддающееся терапии, или вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем другими методами.
• При отсутствии противопоказаний, ЭКО может проводиться по желанию супружеской пары (женщины, не состоящей в браке) при любой форме бесплодия.

Противопоказания к ЭКО

• соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказаниями для вынашивания беременности и родов;
• врожденные пороки развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности;
• опухоли яичников;
• доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;
• острые воспалительные заболевания любой локализации;
• злокачественные новообразования любой локализации, в том числе в анамнезе.

Обследования перед проведением ЭКО

Перед проведением ЭКО супружеская пара должна пройти ряд обследований, которые помогут оптимизировать этот трудоемкий и длительный процесс.

Для женщин обязательно:

• общее и специальное гинекологическое обследование;
• ультразвуковое исследование органов малого таза;
• определение группы крови и резус-фактора;
• клинический анализ крови, включая время свертывания (действителен 1 месяц);
• анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 месяца);
• исследование на флору из влагалища, уретры и цервикального канала;
• заключение терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности.

по показаниям:

• исследование состояния матки и маточных труб (гистеросальпиногография или гистеросальпингоскопия, или лапароскопия);
• биопсия эндометрия;
• бактериологическое исследование материала из уретры и цервикального канала;
• цитологическое исследование мазков шейки матки;
• анализы крови на ФСГ, ЛГ, Е2, АМГ, Прл, Т, Кортизол, П, Т3, Т4, ТТГ, СТГ;
• обследование на наличие антиспермальных и антифосфолипидных антител;
• инфекционное обследование (хламидиоз, вирус простого герпеса, цитомегаловирус, токсоплазмоз, краснуха);
• FISH-диагностика сперматозоидов — изучение хромосом (носителей наследственной информации) в сперматозоидах;
• заключения других специалистов по показаниям.

Для мужчин обязательно:

• анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 месяца);
• спермограмма.

по показаниям:

• определение группы крови и резус-фактора;
• консультация андролога;
• инфекционное обследование (хламидиоз).

Для супружеской пары старше 35 лет необходимо медико-генетическое консультирование.

Этапы экстракорпорального оплодотворения (рис. 1)

Этап первый: стимуляция овуляции, как правило, для улучшения результата стремятся к созреванию у женщины в лечебном цикле нескольких яйцеклеток (суперовуляция). И только в редких случаях, когда есть противопоказания к гормональной стимуляции, ЭКО делается с одной яйцеклеткой (ЭКО в естественном цикле). Стимуляция заключается в приеме гормональных препаратов, которые приводят к созреванию не одной- двух яйцеклеток, как при обычном менструальном цикле, а нескольких. Замечено, что при пересадке нескольких эмбрионов, вероятность наступления беременности больше, причем приживается только один эмбрион. Хотя, в последние годы, стремятся к пересадке одного эмбриона для исключения рисков, связанных с многоплодной беременностью. Продолжительность приема гормональных препаратов от 9 до 18 дней. На этом этапе есть вероятность развития синдрома гиперстимуляции яичников. Синдром сопровождается болями и вздутием живота. На ранних стадиях поддается лечению и не мешает беременности. В редких случаях требует госпитализации в реанимационное отделение и дааже прерывания беременности.

Этап второй: наступает, когда уровень гормонов в крови достигает определенных значений, а фолликулы и внутренний слой матки (эндометрий) достигают необходимых размеров. На этом этапе делают пункцию фолликулов и забор яйцеклеток. Процедура проводится под кратковременным внутривенным наркозом. Пункция яичника делается специальной иглой, через влагалище под контролем УЗИ.  Осложнений после этой процедуры практически не бывает.

Этап третий: специалисты эмбриологи в специальной лаборатории соединяют яйцеклетку со сперматозоидом.

Этап четвертый: через 2-5 дней специальным катетером эмбрионы переносятся в матку. Процедура совершенно не болезненная. После введения эмбрионов в полость матки, женщине назначаются специальные препараты, способствующие сохранению беременности и предотвращению отторжения эмбрионов - различные формы прогесстерона. Эти препараты принимаются до анализа на беременность. Если после анализа беременность не подтверждается, то препараты отменяются и наступает менструация, если же факт наступления беременности подтверждается (анализ на ХГЧ либо домашний тест на беременность), то терапия продолжается еще какое-то время, а затем поэтапно отменяется.

Этап пятый: проведение анализов на беременность.

Оставшиеся эмбрионы подвергаются криоконсервации (замораживанию), и в случае неудачного экстракорпорального оплодотворения, в следующий раз можно повторить ЭКО без дополнительной стимуляции и пункции.

Диагностика беременности при ЭКО

Диагностика наступления беременности осуществляется через 14 дней после переноса эмбрионов в полость матки по содержанию хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в моче или крови пациентки. Этот гормон производится тканями зародыша и позволяет определить наличие беременности уже с первого дня задержки месячных либо через 12-14 дней после переноса эмбрионов. Ультразвуковая диагностика возможна через три недели после переноса эмбрионов. Диагноз маточной беременности может быть поставлен только после того, как врач увидит плодное яйцо в полости матки при ультразвуковом исследовании.

В случае наступления беременности препараты прогестерона (гормона, поддерживающего беременность) вводятся в среднем до 10-12 недель беременности в обязательном порядке. Далее осуществляется снижение дозировки и постепеннаая отмена препарата в связи с тем, что формируется плацента, самостоятельно вырабатывающая данный гормон в необходимом количестве.

При необходимости для поддержания прогрессирования беременности могут быть назначены и другие препараты в зависимости от конкретной клинической ситуации.

В дальнейшем женщина становится на учет и наблюдается в обычной женской консультации, ее беременность ведется в соответствии с общими правилами. Беременность после ЭКО не отличается от обычной, кроме случаев эндокринного бесплодия, когда необходимо следить за гормональным фоном женщины и при необходимости проводить его коррекцию.

Осложнения ЭКО

Одним из основных осложнений метода ЭКО является многоплодная беременность. Иногда после произведенной редукции эмбрионов может произойти самопроизвольный аборт (выкидыш). Также бывает, что при предшествующей ЭКО гормональной терапии может наступить синдром гиперстимуляции яичников, при этом наблюдаются дискомфортные ощущения и боли в животе. Однако это состояние быстро корректируется благодаря современным совершенным методам диагностики. Наступление  внематочной беременности при методе ЭКО также может встречаться, что требует внимания на ранних сроках беременности.

Существующие на момент написания статьи приказы МОЗ Украины, касающие вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ):

• Контролированная стимуляция яичников при ЭКО
• Использование вспомогательных репродуктивных технологий