Спермограмма - самое важное обследование мужчины при бесплодии

Для проведения спермограммы сперма (эякулят или семенная жидкость), сдается в день анализа путем мастурбации, в помещении лаборатории, в одноразовый стерильный контейнер. 

Показания к проведению данного анализа:

• исследование фертильности мужчины и способности сперматозоидов к оплодотворению;
• невозможность мужчины зачать ребенка в течение года без использования контрацепции является показанием к проведению спермограммы для выявления наличия мужского бесплодия;
• для оценки сперматогенной функции яичек – их способность к формированию и дозреванию функционально активных сперматозоидов;
• в обязательном порядке наряду с другими исследованиями спермограмма проводится кандидатам в доноры спермы.

Основные правила подготовки к сдаче анализа:

• половое воздержание от 2-х до 7-ми дней;
• хорошее состояние здоровья, отсутствие температуры, насморка, кашля, воспалительных заболеваний мочеполовой системы;
• в период воздержания не употреблять алкоголь;
• не принимать лекарственные препараты;
• не посещать баню, сауну;
• накануне перед анализом избегать физических нагрузок, полноценно отдохнуть ночью.  

Как проводится спермограмма?

• макроскопическое исследование свойств эякулята – изучаются показатели вязкости спермы, время ее разжижения, объем эякулята, кислотность, цвет и консистенция;
• микроскопическое исследование эякулята – под микроскопом проводится подсчет общего количества сперматозоидов из расчета на 1 мл эякулята, изучается их подвижность и соотношение количества подвижных сперматозоидов к неподвижным сперматозоидам, морфология, наличие воспалительных элементов (лейкоциты).

Многие медицинские учреждения выдают результаты спермограммы с указанием значений в норме. Однако окончательный вывод и рекомендации остаются за специалистом – врачом-урологом или андрологом. Первичную оценку спермограммы может также проводить врач акушер-гинеколог либо репродуктолог.

Нормативными, эталонными показаниями, согласно рекомендации ВОЗ, были приняты так называемые референсные значения. Их получили, протестировав большое количество здоровых молодых мужчин, у чьих партнерш в течение года наступила беременность. Однако это не значит, что если ваши показатели не дотягивают до нормы, то шанса зачать ребенка нет – многое зависит от индивидуальных особенностей конкретного  женского и мужского организма.

Спермограмма представляет собой оценку целого ряда параметров спермы:

• объем эякулята;
• концентрация сперматозоидов;
• общее число сперматозоидов;
• кислотно-щелочной баланс;
• подвижность;
• морфология (форма сперматозоидов);
• доля живых сперматозоидов;
• определение сперматозоидных антител;
• количество лейкоцитов;
• количество эритроцитов;
• агглютинация;
• агрегация;
• внешний вид сперматозоидов;
• оттенок эякулята;
• вязкость эякулята;
• скорость саморазжижения;
• наличие слизи.

Рис. 1. Критерии ВОЗ нормальной спермограммы

Остановимся подробнее на значениях, заносимых в стандартные графы спермограммы.

Объем эякулята: одна из важнейших характеристик спермы. Вместе с концентрацией сперматозоидов, этот показатель дает представление об их общем количестве, извергаемом при половом акте. Объем меньше 2 мл. может рассматриваться как причина мужского бесплодия.

Концентрация сперматозоидов Продуктивная концентрация – не менее 20 миллионов сперматозоидов  в 1 мл.спермы. При значительно более низких показателях способность к оплодотворению снижена.

Общее число сперматозоидов: данный показатель связан с концентрацией, а также с количеством эякулята. Нормальное общее число сперматозоидов – не менее 40 миллионов.

Кислотно-щелочной баланс должен быть выше нейтрального значения 5,5. Нормальное значение – около 7. Если значение ниже 5,5 - это угрожающий признак для сперматозоидов, в кислотной среде они погибают.

Подвижность. Оцениваются сперматозоиды, производящие быстрые поступательные движения, медленные поступательные движения, отмечается количество сперматозоидов у которых регистрируется отсутствие поступательных движений и неподвижные сперматозоиды. Чем выше подвижность сперматозоидов, тем выше вероятность благополучного зачатия. Сперма считается нормальной, если доля сперматозоидов, производящих быстрые поступательные движения составляет не менее 20%, неподвижных – 30%,  а суммарная доля быстрых и медленных сперматозоидов составляет не менее 50%.

Морфология. В этой графе выявляется доля поврежденных сперматозоидов, с теми или иными отклонениями во внешней форме (патология головки, хвоста, смешанная). Способность к оплодотворению может быть нарушена, если доля сперматозоидов с внешними повреждениями превышает 70%. 

Рис. 2. Строение сперматозоида

Существуют два типа анализов, позволяющих установить морфологические особенности сперматозоидов. 

• Первый тип – это исследование по нормам, установленным ВОЗ, которое рассматривает только головку сперматозоида. 
• Второй тип – более строгие критерии морфологии по Крюгеру, с помощью которых оценивают внешний вид и форму сперматозоида целиком. Считается, что более точный результат, позволяющий судить о мужской фертильности, дает спермограмма с морфологией по Крюгеру. Проведение данного исследования – довольно трудоемко и делается не в каждой лаборатории.

Рис. 3. Аномальные типы сперматозоидов

Доля живых сперматозоидов В здоровой сперме доля живых сперматозоидов должна быть не ниже 50%.

Сперматозоидные антитела. Наличие сперматозоидных антител является причиной так называемого иммунологического бесплодия. В здоровой сперме доля сперматозоидов с антителами должна быть не выше 50%.Так называемый MAR-тест.

Количество лейкоцитов. Нормальный уровень лейкоцитов в сперме не более 1 миллиона на 1 миллилитр.

Количество эритроцитов. В норме красные эритроциты должны в сперме отсутствовать. Их появление в эякуляте может быть признаком травмы, опухолевых заболеваний половых органов, наличия камней в предстательной железе, хронического простатита или везикулита. Показатель не оказывает влияния на возможность зачатия естественным путем, но может быть признаком серьезного заболевания органов малого таза.

Агглютинация – слипание сперматозоидов. В норме сперматозоиды несут отрицательный электрический заряд и отталкиваются друг от друга. Если сперматозоиды склеиваются, они не двигаются. Таким образом, чем выше степень агглютинации, тем меньше подвижность сперматозоидов. 

Агрегация – скопление сперматозоидов в большие сгустки. Появляется при длительном хроническом воспалительном процессе половых желез, чаще всего агрегация появляется одновременно с увеличением времени разжижения и вязкости эякулята. Сама по себе агрегация не влияет на вероятность зачатия естественным путем, но выраженная агрегация может резко нарушить подвижность сперматозоидов.

Оттенок эякулята. В норме цвет спермы белый, сероватый или молочный. Красный или бурый оттенки свидетельствуют о примеси крови в сперме, зеленоватый оттенок – признак наличия гноя, желтоватый появляется при длительном половом воздержании.

Причины проблем с качеством спермы

Вязкость эякулята оценивается по длине непрерывной «нити», образуемой при отрыве капли спермы от иглы. В норме длина «нити» не превышает 2 см. Если она более 2 см. – это признак повышенной вязкости спермы, которая может приводить к снижению способности к оплодотворению. Также повышенная вязкость может свидетельствовать о хроническом простатите.

Скорость саморазжижения спермы в норме от 10 до 60 минут. Увеличение времени разжижения может свидетельствовать о длительном хроническом воспалении половых желез или ферментной недостаточности организма. Если сперматозоиды дольше набирают свою подвижность, они дольше контактируют с кислой средой влагалища, что значительно снижает их шансы на проникновение в матку и на дальнейшее оплодотворение.

Слизь в норме должна в сперме отсутствовать или ее должно быть небольшое количество.Повышенное количество слизи – признак выраженного воспалительного процесса половых желез.

Также в спермограмме могут использоваться следующие термины для определения состояния сперматозоидов:

• нормоспермия – все характеристики эякулята в норме, нормальная сперма;
• нормозооспермия – характеристики спермы в норме, но при этом могут фиксироваться отклонения, которые не влияют на бесплодие (повышенное содержание округлых клеток, аномальный ph, аномальная вязкость или неразжижение эякулята);
• олигоспермия – недостаточный объем эякулята;
• олигозооспермия – недостаточное количество сперматозоидов;
• астенозооспермия – недостаточная подвижность сперматозоидов;
• акинозооспермия – полная неподвижность сперматозоидов;
• гемоспермия – присутствие эритроцитов в эякуляте;
• лейкоцитоспермия – повышенное содержание лейкоцитов;
• тератозооспермия – повышенное содержание аномальных сперматозоидов;
• азооспермия – отсутствие сперматозоидов в эякуляте;
• некрозооспермия – отсутствие живых сперматозоидов.

Хотя это не относится непосредственно к параметру спермограммы, тем не менее, хочу немного подробнее остановиться на методах определения антител в сперме, т.к. наличие большого количества антител может быть непосредственной причиной бесплодия даже при нормальной спермограмме. Существует множество различных тестов, но наиболее распространенными являются нижеследующие.

Тест на смешанную антиглобулиновую реакцию (MAR-тест)
MAR-тест рекомендован ВОЗ для выявления АСА. Изначально в тесте на смешанную антиглобулиновую реакцию (mixed antiglobulin test [MAR]) (Jager et al., 1978) сперма смешивалась с отмытой суспензией резус-положительных человеческих эритроцитов, покрытых человеческими антирезусными антителами (IgG) (или иногда IgA). Позднее этот тест был модифицирован – эритроциты были заменены на частички латекса. В смесь добавляют античеловеческие IgG. Они соединяют антирезусные IgG на эритроцитах с антиспермальными IgG на сперматозоидах. Если сперматозоиды в эякуляте имеют на своей поверхности АСА, они могут образовывать смешанные аглютинаты с частичками латекса. Считается, что фертилизация может быть существенно нарушена, если 50% и более подвижных сперматозоидов имеет на своей поверхности АСА (Рекомендации ВОЗ, 1999).

Преимуществом MAR – теста является возможность использования высоко специфичной антисыворотки, проведение реакции даже при существенно сниженном объеме эякулята, простота и скорость получения результатов возможность точной локализации антитела на поверхности сперматозоида (голова, шея, хвост).

Недостатком MAR-теста является возможность выявления АСА как участвующих, так и не участвующих в процессе фертилизации. Однако, учитывая отсутствие высоко специфичных тестов, только с помощью проведения MAR-теста можно выявить пары, имеющие высокую вероятность нарушения фертилизации.

Тест с иммунными шариками (Immunobead test [IBT])
Тест с иммунными шариками рекомендован ВОЗ для выявления АСА. С помощью прямого теста с иммунными шариками можно выявить антитела на поверхности сперматозоидов. Иммунные шарики представляют собой полиакриламидные сферы, покрытые кроличьими античеловеческими иммуноглобулинами. С помощью этого теста можно выявлять IgG и IgA (Bronson et al., 1981, 1982). Иммунные шарики склеиваются с подвижными сперматозоидами, на поверхности которых есть антитела.

С помощью этого метода можно определять локализацию АСА на поверхности сперматозоида и процент сперматозоидов в эякуляте, которые связаны с АСА (Bronson et al., 1984). Считается, что если 50% и более подвижных сперматозоидов покрыты антителами, оплодотворение может быть существенно затруднено (Рекомендации ВОЗ, 1999).

Не стоит пугаться, увидев в результате анализа какое-то из этих обозначений – выводы должен делать врач, он же назначит соответствующее лечение, и обрисует дальнейшие перспективы

Реакция агглютинации
В реакции агглютинации (Kibrick et al.,1952) сыворотка пациента смешивается со сперматозоидами донора в желатиновом медиуме на предметных стеклах. Если в сыворотке имеются антитела, наблюдается агглютинация сперматозоидов. Агглютинация также может быть вызвана бактериями и аморфным материалом, содержащимся в сперме, так же как и белками не иммуноглобулиновой природы. Это ведет к ложно-положительным результатам (Bronson, 1984).

Метод иммунофлюоресценции
Для метода иммунофлюоресценции (Hjort and Hansen, 1997; Tung et al., 1976) использовали меченые флюоресцеином античеловеческие антитела, которые связываются с АСА на поверхности сперматозоида.

Однако, в случае повреждения плазматической мембраны сперматозоида вследствие фиксации для реакции могут стать доступны внутренние спермальные антигены. Это может приводить к ложно-положительным результатам. Следует отметить, что антитела к этим внутренним антигенам вырабатываются у мужчин и женщин и, по-видимому, не влияют на репродуктивную функцию (Bronson et al., 1984). Определение локализации антител на сперматозоидах не представляется возможным из-за низкой разрешающей способности этого метода (Young and Smithwick, 1991). Недостатком этого метода является быстрая потеря диагностической яркости сигнала, высокий процент неспецифического связывания, дорогостоящие реактивы и оборудование.

Иммуно-ферментный анализ (ИФА)
Для иммуно-ферментного анализа (ИФА) (Zanchetta et al., 1982; Alexander and Bearwood, 1983; Paul et al., 1983; Witkin and Bongiovanni, 1983) используют связанные с ферментами античеловеческие антитела, которые прикрепляются к антителам на поверхности сперматозоидов. Затем добавляют субстрат для фермента и измеряют количество его продукта колориметрическим методом.

Для ИФА используются отмытые сперматозоиды либо экстракты мембран сперматозоидов. Однако экстракт мембран сперматозоидов содержит как наружные, так и внутренние антигены, что приводит к ложно-отрицательным и ложно-положительным результатам. Экстракты мембраны могут не содержать соответствующий антиген, связанный с процессом фертилизации, в связи с чем результат теста не будет иметь клинического значения. При использовании отмытых сперматозоидов фиксация может вести к денатурации спермальных антигенов или повреждению мембраны, приводя к ложно-отрицательным и ложно-положительным результатам. (Bronson et al., 1984; Helmerhorst et al., 1999).

Таким образом, эти тесты выявляют значительно более широкий спектр антител, включая антитела, не влияющие на репродуктивную функцию.

Радиоиммунный анализ (РИА)
Радиоиммунный анализ (РИА) отличается от ИФА тем, что вместо фермента антитело мечено изотопом. В отличии от ИФА, для этого метода могут быть использован нативный эякулят, и фиксация не является необходимой.

Радиоизотопный и ферментный методы являются количественными методами анализа. С помощью РИА можно определить место связывания АСА со сперматозоидом (голова, шея, хвост). Однако, этот метод не дает информации об антигенной специфичности антител. Следует, также, учитывать, что положительный результат может являться следствием наличия антител на лейкоцитах, находящихся в сперме, а не на сперматозоидах (Haas, 1987).

Все перечисленные выше методы требуют микроскопирования и, следовательно, интерпретируются субъективно.