Сетчатые протезы в вагинальной хирургии пролапса

Медведєв Михайло Володимирович // 27 Мая 2015

Традиционно, при опущении передней и задней стенок влагалища используется пластика своими тканями - кольпоррафия (пластика влагалища). Напомню, что встречаются два основных варианта опущения стенок влагалища - цистоцеле, когда передняя стенка, часто вместе с мочевым пузырем, выступает во влагалище и ректоцеле , когда выступает задняя стенка, часто вместе с прямой кишкой. Более подробно о причинах, проявлениях и диагностике опущения стенок влагалища и матки написано здесь и здесь, а также здесь.

Одной из главных проблем пластики своими тканями была достаточно высокая частота рецидивов опущения половых органов. Главной причиной рецидивов считается наличие нераспознанных, а значит и нескорригированных надрывов фасций и связок, поддерживающих половые органы (рис. 1).

Рис. 1. Фасциально-связочный аппарат органов малого таза

В связи с этим, традиционная кольпоррафия была неоднократно модифицирована. Для повышения надежности операции использовались как собственные ткани человека - аутотрансплантаты, так и ткани других людей (аллотрансплантаты) и животных (ксенотрансплантаты). В связи со сложностью использования этих материалов (высокая цена, необходимость забора ткани, высокая частота отторжения) на смену им пришли полностью синтетические материалы - сетчатые эндопротезы (хирургические сетки), которые до этого давно показали себя с хорошей стороны в хирургии грыж (герниологии). В качестве основного материала, из которого делались сетчатые эндопротезы, был выбран нерассасывающийся полипропилен. Первоначальне модификации кольпоррафии с применением сетчатых эндопротезов включали локальное замещение дефектов фасции (рис. 2-3).

Рис. 2. Передняя кольпоррафия с усилением сетчатым эндопротезом

Рис. 3. Задняя кольпоррафия с усилением сетчатым эндопротезом

После того, как были получены рецидивы, возникла идея о тотальном замещении фасциально-связочного аппарата матки и влагалища с помощью сетчатых эндопротезов. Так появились системы Prolift и их аналоги (рис. 4 и 5).

Рис. 4. Система "пролифт" для реконструкции передней стенки влагалища

Рис. 5. Схематическое расположение системы "пролифт"

При кажущейся доступности освоения методик с использованием сетчатых эндопротезов, эти операции требовали тщательного соблюдения ряда ньюансов и отказа от устоявшихся стереотипов вагинальной хирургии. Многие гинекологи начали делать "модные" операции не пройдя должного обучения. В связи с этим, возникло большое количество женщин с неудовлетворительными результатами операции. Американская правительственная организация FDA (Федеральный исполнительный департамент Министерства здравоохранения США по качеству медикаментов и пищи) проводила специальные исследования, которые так и не обнаружили убедительных подтверждений, что результаты лечения опущения тазовых органов с помощью Prolift значительно лучше, чем у традиционных методик. В связи с этим, с 2013 года система Prolift перестала выпускаться и многие оперирующие гинекологи отказались от применения сетчатых эндопротезов.

Остановлюсь на своем видении ситуации с вагинальными операциями с использованием сетчатых эндопротезов при опущении половых органов:

Эта шумиха вообще не касается операций по поводу стрессового недержания мочи, таких как TVT и TVT-o
Наибольшее количество проблем касалось действительно БОЛЬШИХ сеток, таких как Prolift (рис. 4, 5)
Использование сетчатых протезов на задней стенке влагалища (при ректоцеле) действительно небезопасно и может быть вредным
Использование небольших сеток (рис. 2) на передней стенке при правильной технике улучшает результаты операции

Таким образом, в своей практике, для некоторых случаев опущения передней стенки влагалища я оставил место сетчатым протезам. Во всех остальных случаях сетчатые протезы используются при лапароскопическом варианте хирургического лечения опущения матки и влагалища - промонтофиксации (сакровагинопексии).

Показания для использования сетчатых эндопротезов: