Тяжелые менструальные кровотечения и их лечение

Обильные менструации являются часто очень недооцененной проблемой, поскольку ее распространенность очень велика, а женщины, как и их врачи, часто не придают этому должного внимания. Об этом поговорим дальше.

Прежде чем приступить к описанию болезни и знакомству с новой терминологией, давайте разберемся, что такое норма?

Нормальная менструация – это кровотечение, которое возникает при отторжении функционального слоя эндометрия в результате снижения уровня женских половых гормонов (эстрогенов и прогестерона) в конце нормального овуляторного менструального цикла.

Нормальная длительность менструального цикла (от начала менструации до начала следующей) 21-35 дней.

Нормальная длительность менструации – 3-7 дней. Количество крови, которое женщина теряет во время менструации – до 80 мл.

На сегодняшний день произошли существенные изменения в медицинской терминологии. В первую очередь это коснулось термина «дисфункциональное маточное кровотечение», некогда очень популярного. Связано это с тем, что классификацию создают для повышения удобства, качества и своевременности назначения лечения. «Дисфункциональное кровотечение» – диагноз исключения, когда все остальные причины исключены после дообследования, а значит мы имеем запоздалый диагноз и запоздалое лечение.

Терминология, не рекомендуемая к использованию на сегодняшний день:

• Меноррагия
• Метроррагия
• Гиперменорея
• Гипоменорея
• Полименорея
• Полименоррагия
• Маточное кровотечение
• Дисфункциональное маточное кровотечение

Аномальным маточным кровотечением (АМК) называют любое маточное кровотечение, не соответствующее параметрам нормальной менструации женщины репродуктивного возраста:

• Регулярность
• Частота
• Длительность
• Интенсивность

Тяжелым менструальным кровотечением (ТМК) называют чрезмерную менструальную кровопотерю, влияющую на физическое состояние женщины, эмоциональные, социальные и материальные аспекты жизни (NICE Clinical Guideline: Heavy Menstrual Bleeding, 2007). Именно тяжелым менструальным кровотечениям посвящена моя статья.

Распространенность проблемы (данные мировой статистики)

• Каждая 4-я женщина в США в возрасте 35-55 лет и 12-30 % всей мировой женской популяции страдают от ТМК.
• 65% пациенток репродуктивного возраста обращаются к специалистам по поводу чрезмерных менструальных кровотечений.
• ТМК являются причиной каждой десятой консультации гинеколога.

Влияние ТМК на женское здоровье

• Женщины с ТМК в 2,7 раза чаще нуждаются в оказании медицинской помощи.
• На 35 % выше риск неотложной госпитализации.
• На 29 % больше амбулаторных посещений врача.
• Тяжелые менструальные кровотечения являются причиной 50% всех гистерэктомий (удалений матки).
• Только 58 % женщин получают медикаментозную терапию по поводу ТМК до рассмотрения хирургического лечения.

Влияние ТМК на социальную жизнь

ТМК значительно ухудшают качество жизни. Ниже на рисунке представлена гистограмма ответов женщин с ТМК на вопрос: “Как часто вам приходится пропускать данные события вследствие тяжелых менструаций?”

При вопросе: нарушают ли менструальные кровотечения вашу жизнь – 1 из пяти женщин отвечала утвердительно (Warner P. British Med J. 2001; 323:24)

К сожалению, несмотря на актуальность проблемы ТМК, частота их выявления остается низкой. Связано это с отношением женщин к обильным менструальным кровотечениям. Так, по данным «National Women's Health Resource Center. National survey of 653 women, 35-49 with reported heavy periods and intact uterus; conducted Sept 29-Oct 12, 2005» на вопрос «Обсуждали ли вы эту проблему с доктором?» да ответило лишь 29% опрошенных!

Так происходит из-за отсутствия объективности в восприятии пациентками тяжести менструальных кровотечений:

• 27,7% пациенток с менструальной кровопотерей <80 мл считают, что у них обильные менструальные выделения.
• 49% женщин, имеющих тяжелое менструальное кровотечение, оценивают кровопотерю как умеренную и даже легкую.

Для увеличения шансов выявления ТМК разработано несколько общепринятых и предельно простых опросников.

Ниже предлагаю вашему вниманию опросник клиники MAYO (Matteson KA, Clark MA. Women Health 2010; 50:195–211).

Для выявления причин АМК используется общепризнанная классификация PALM-COEIN:

Таким образом, основная суть изменения представления о тяжелых менструальных кровотечениях заключается в том, что мы концентрируемся на наличие обильных длительных менструаций, именно это первично, а не причина этого, как рассуждали ранее. 

Для диагностики причин АМК и исключения органической патологии используются различные методы визуализации. Наиболее значимые методы представлены ниже.

УЗИ (ультразвуковое исследование) - наиболее доступный и достаточно надежный метод диагностики лейомиомы матки, аденомиоза, полипов эндометрия.

Соногистерография (УЗИ с введением раствора в полость матки) - метод дополняющий традиционное УЗИ. В значительной мере облегчает диагностику субмукозной лейомиомы матки, позволяя точнее определить тип миомы по Вамстекеру.

МРТ (магнитно-резонансная томография) - на сегодняшний день является "золотым стандартом" диагностики лейомиомы матки и аденомиоза, но уступает УЗИ в качестве диагностики патологии эндометрия (полипы, гиперплазия)

Гистероскопия - золотой стандарт диагностики, а также лечения различной внутриматочной патологии. Подробнее о гистероскопии можно почитать по ссылке.

Лечение ТМК

Делится на две большие группы – медикаментозное и хирургическое

Хирургическое лечение

Включает в себя радикальные методики, такие как удаление матки (гистерэктомия). Гистерэктомия на сегодняшний день выполняется как традиционным абдоминальным доступом через разрез на животе, так и лапароскопически, а также через влагалище. Последние две методики имеют массу преимуществ и являются приоритетными в современной гинекологии. В последние годы активно развиваются орагносохраняющие хирургические методики (аблация/резекция эндометрия). В таблице ниже представлена сравнительная характеристика методик. Однако, общим недостатком хирургических методик является негативное влияние на фертильность, а в случае гистерэктомии – пожизненное бесплодие.

Современные методы медикаментозной терапии представлены в таблице

В данной статье подробнее остановлюсь лишь на медикаментоных методах первого выбора – наиболее эффективных и экономически целесообразных – внутриматочной левоноргестрел-релизинг системе (ЛНГ-ВМС) "Мирена" и комбинированном оральном контрацептиве клайра.

Мирена является не только одним из самых надежных методов долговременной контрацепции, но и очень эффективным средством лечения ТМК.  Мирена значительно снижает объем менструальной кровопотери уже через 3 месяца после введения, что представлено на рисунке ниже. 

На рисунке ниже продемонстрировано снижение кровопотери у женщин с ТМК под влиянием различных терапевтических агентов. Как видно на рисунке, наиболее эффективные препараты – мирена и клайра.

Клайра представляет собой уникальный оральный контрацептив, содержащий комбинацию эстрадиола валерата и диеногеста в режиме динамических дозировок, что обеспечивает устойчивое уменьшение ТМК (рис. ниже).

Таким образом, позволю себе два вывода:

1. Благодаря бурному развитию доказательной и страховой медицины - ориентированных прежде всего на результат и экономическую целесообразность, методиками первого выбора в лечении тяжелых менструальных кровотечений становятся именно медикаментозные методы.

2. Тяжелые менструальные кровотечения значительно снижают качество жизни и в то же время, большинство женщин ходят без диагноза и без адекватного лечения. В практической работе врача акушера-гинеколога должен быть простой опросник, приведенный мною выше. Этот бесплатный и эффективный подход спасет не одну жизнь и сохранит здоровье женщинам, улучшит экономику страны.

Литература

1. Cameron et al. Int J Gynecol Obstet 1990;76:85–88;
2. Anderson et al. BJOG 1990;97:690–4;
3. Tan et al. Contraception 1995;51:231–5;
4. Xiao et al.  Fertil Steril 2003;79:963–9;
5. Shabaan et al. Contraception 2011;83:48–54;
6. Freeman et al. AJOG 2011;205:319.e1–7;
7. Kaunitz et al. Obstet Gynecol 2010; 116:625–32;
8. Elund et al. BJOG 1995;102:913–7;
9. Fraser et al. Aust NZ J Obstet Gynaecol 1991;31:66–70;
10. Lukes et al. Obstet Gynecol 2010; 16:865–75;
11. Reid et al. BJOG 2005;112:1121–5;
12. Milsom et al. AJOG 1991;164;879–83;
13. Irvine et al. BJOG 1998;105:592–8;
14. Preston et al. BJOG 1995;102:401–6;
15. Bonnar et al. BMJ 1996;313:579–82;
16. Andersch et al. Acta Obstet Gynecol Scand. 1988;67:645–8;
17. Nilsson et al. Acta Obstet Gynecol Scand. 1967;46:572–80;
18. Fraser et al. Hum Reprod 2011a;26:2698–708;
19. Fraser et al. Contraception 2012;86:96–101;
20. Fraser et al. EJCRHC 2011b;16:258–69;
21. Jensen et al. Obstet Gynecol 2011; 117;777–87.