Вульвовагинальный кaндидоз

Вульвовагинальный кaндидоз (ВК) - рaспрострaненное грибковое зaболевание слизистых оболочек нижних половых путей, вызывaемое в 95% дрожжеобрaзнымиными грибaми рода Candida. Вульвовагинальные кандидозы широко распространены, часто протекают хронически и склонны к рецидивaм. Около 70% всех женщин в своей жизни хотя бы один раз болели кандидозом. У 40–50% женщин бывают рецедивы заболевания, а у 5% развивается хронический рецидивирующий кандидоз - чрезвычайно неприятно протекающее заболевание. В целом считается, что ВК отвечает за 15-30% всех симптомов воспалительных заболеваний нижнего этажа гениталий, что делает его одним из наиболее частых инфекционных заболеваний в практике гинеколога. Кaндидоз хaрaктеризуется порaжением слизистой оболочки влaгaлища, которое рaспространяется нa вульву и влагалищную часть шейки матки.  Наряду с клинически выраженным зaболеванием существует бессимптомнaя колонизaция влагaлища дрожжеподобными грибaми.

Причины урогенитального кандидоза

Из 150 известных разновидностей Candida (рис. 1), только 9 являются патогенными для человека. При исследовании вaгинального отделяемого нaиболее чaсто выделяют вид C. albicans (около 90%), а также и другие виды этого рода: C. tropicalis, C. kefir, C. krusei, C. lusitaniae, C. parapsilosis, C. guilliermondii, C. glabrata, C. lambica. В последние годы C. glabrata описан как опасный возбудитель внутрибольничных инфекций, особенно у людей со сниженным иммунитетом (ВИЧ-инфекция и другие причины).

Рис. 1. Микроскопическая фотография грибов рода Candida

Общеизвестно, что грибок обитает в составе нормальной микрофлоры полости рта, влагалища и толстой кишки большинства абсолютно здоровых женщин.  Возбудители Candida в 25% случаев могут быть выделены из влагалища практически здоровых женщин, при отстутствии клиники вагинита.

Факторами, способствующими развитию микоза являются:

• беременность
• применение оральных контрацептивов
• применение антибиотиков широкого спектра действия
• иммуносупрессия
• сахарный диабет
• негроидная раса
• орогенитальные контакты

До сих пор нет единого мнения о том, могут ли грибы попадать в женские половые пути из кишечника или из экзогенного источника. Существует мнение, что кишечник колонизируется грибами вторично и основными источниками грибов в организме являются полость рта и влагалище.

Кандидоз не относят к ЗППП, но его появвление в ряде случае может свидетельствовать об изменениях иммунного и/или гормонального статуса.

Урогенитальный кандидоз имеет три клинические формы:

1. Кандидоносительство — обычно протекает бессимптомно. Определенные условия могут спровоцировать переход данной формы заболевания в острую.
2. Острый кандидоз. Симптомы имеют выраженное проявление. 
3. Хронический кандидоз (рецидивирующий, персистирующий). Характеризуется продолжительным течением и частым рецидивным проявлением. 

Клиническая картина

Больные женщины предъявляют жалобы на зуд, жжение в области наружных половых органов, которое иногда очень беспокоит пациенток. Зуд, обычно, усиливается после длительной ходьбы, а также после полового контакта, мочеиспускания.  Вульва и влагалище при кандидозе гиперемированные, отечные. Бели могут быть жидкие, профузные, с примесью сыровидных хлопьев, которые тяжело отделить от стенок влагалища, либо густые, мазеобразные, зеленоватого цвета. Запах влагалищных выделений кислый или отсутствует вовсе. При вульвите может возникать задержка мочи и происходить инфицирование мочевых путей (рис. 2). Заболевание может иметь длительное течение, возможно от месяца до нескольких лет. 

Рис. 2. Схематическое изображение кандидозного ввагинита

Диагностика

Проводится обследование женщин с жалобами на зуд, диспареунию, творожистые выделения из половых путей.  При осмотре, во влагалище и эктоцервиксе - округлые отдельные или сливающиеся беловато-творожистые налеты, под которыми гиперемированная слизистая оболочка (рис. 2). Возможно поражение больших и малых половых губ, клитора, уретры. 

Лабораторные методы исследования:

• Микроскопический метод - предпочтительный для постановки диагноза урогенитального кандидоза, поскольку у 20% здоровых женщин во влагалище присутствуют кандиды, вырастающие при посеве, что даст основание для необоснованного диагноза кандидоза влагалища. Для микроскопии используют неокрашенные препараты, а также препараты, окрашенные по Граму, по Романовскому–Гимзе, метиленовым синим. В основе диагноза лежит обнаружение элементов гриба: единичных почкующихся клеток (рис. 1), псевдомицелия, других морфологических структур (бластоконидии, псевдогифы).
• Культуральный метод необходим при хроническом рецидивирующем течении заболевания, для идентификации дрожжеподобных грибов (особенно для выявления видов, не относящихся к C. albicans), при изучении действия лекарственных противомикотических препаратов, при атипичном течении заболевания, когда исключены другие возможные возбудители.
• Молекулярно-биологические методы (ПЦР) - выявление ДНК определенного вида дрожжеподобных грибов (например, C. albicans). Высокочувствительны и специфичны. Имеют ограничения из-за возможного присутствия дрожжеподобных грибов в норме.
• Методы прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) имеют ограничения вследствие большого количества ложноположительных результатов.
• Серологические методы - не используют из-за низкой иммуногенности дрожжеподобных грибов.

Лечение урогенитального кандидоза

Лечение должно быть направленым на ликвидацию возбудителя и терапию сопутствующих заболеваний при их наличии. 

Местно назначают свечи, влагалищные таблетки, гели, кремы, спринцевание 2% раствором натрия гидрокарбоната, введение во влагалище тампонов, смоченных 10-20% раствором натрия тетрабората в в глицерине. Эффективными являются мази с противомикозными препаратами: нистатином, натамицином, клотримазолом, бутоконазолом, фентиконазолом, кетоконазолом.

Внутрь назначают флюканозол, итраконазол по 150-200 мг однократно, при необходимости еще по 150 мг- 1 раз в день в течении 3-4 дней. 

Продолжительность курса лечения может варьировать от одного дня до семи и более дней терапии. Легкие и умеренные инфекции можно лечить, например, одной дозой перорального противогрибкового препарата. 

Лечение половых партнеров проводят исключительно в случаях наличия у них симптомов кандидоза (кандидозный баланит, баланопостит).

Профилактика урогенитального кандидоза

Важно предупредить кандидоз у лиц, имеющих сочетание нескольких предрасполагающих факторов:

• беременность
• применение оральных контрацептивов
• применение антибиотиков широкого спектра действия
• иммуносупрессия
• сахарный диабет
• негроидная раса
• орогенитальные контакты

Стратегия профилактики вульвовагинального кандидоза заключается в минимизации факторов риска, избегании "чрезмерной гигиены", особенно с использованием антисептиков. Также важно исключить провоцирующие факторы, такие как съедание большого количества простых сахаров (шоколад, конфеты).

Прогноз при урогенитальном кандидозе

Урогенитальный кандидоз имеет благоприятный прогноз, но возможно частое рецидивирование заболевания. Серьезные осложнения могут быть только при иммунодефиците, например, при продвинутой стадии ВИЧ-инфекции - СПИДе.

Приказ 582 МЗ Украины о лечении вагинального кандидоза.

Мой обзор по вульвовагинальному кандидозу.