Вагинальная миомэктомия

Несмотря на большое количество методов малоинвазивного лечения лейомиомы матки, появившихся в последнее десятилетие, таких как эмболизация маточных артерий, фокусированный ультразвук, миолиз и других, дающих удовлетворительные результаты органосохраняющего лечения опухоли, их применение у женщин, желающих сохранить фертильность, требует дальнейшего изучения. В связи с этим золотым стандартом лечения миомы матки у данной категории пациенток остается консервативная миомэктомия [1-3].

На сегодняшний день традиционными хирургическими доступами для миомэктомии являются лапаротомный, лапароскопический, минилапаротомный как альтернатива лапароскопии и гистероскопический [4].

Абдоминальный доступ относительно безопасный, однако приводит к травматизации передней брюшной стенки и имеет достаточно высокое количество осложнений (инфекции, кровотечения), а также часто приводит к формированию спаек. Эндоскопические методики позволяют проводить минимально инвазивное лечение, однако не позволяют достичь хороших результатов при больших интрамуральных миомах у женщин, желающих сохранить репродуктивную функцию в будущем. Лапароскопический доступ ограничен размерами узлов (более 9 см), сложен при большом количестве узлов, интрамуральном их расположении [5]. Кроме того, для лапароскопической миомэктомии характерна большая длительность операции и частота разрывов матки во время беременности достоверно выше, чем после абдоминальной миомэктомии, что говорит о влиянии качества ушивания миометрия на прочность рубца [5, 6]. Лапароскопический доступ является неудобным при низком расположении миоматозных узлов, особенно по задней стенке матки. Результаты лапароскопической миомэктомии в значительной степени зависят от мастерства хирурга, поскольку данная операция требует тщательного ушивания стенки матки и зачастую является технически сложной. Гистероскопический доступ может широко использоваться только при небольших субмукозных узлах (до 4-5 см). Кроме того, сохраняется риск таких осложнений, как перфорация матки и перегрузка жидкостью с развитием отека легких [7, 8].

Вагинальная миомэктомия является еще одним возможным доступом, который существенно недооценен и не распространен в настоящее время. Исторически вагинальная миомэктомия была выполнена намного раньше, чем полостная операция. Первая успешная миомэктомия была произведена Atlee в 1845 году у пациентки с субмукозной миомой на ножке [9]. На сегодняшний день прерогатива лечения субмукозных миом принадлежит гистероскопическому методу и термин влагалищная миомэктомия в настоящее время используется для описания удаления интрамуральных и субсерозных миоматозных узлов через заднюю или переднюю кольпотомию.
В 1994 Magos и коллеги впервые сделали доклад о вагинальной миомэктомии, которая позволяет избежать травмы передней брюшной стенки во время лапаротомии и преодолеть сложности при лапароскопии и гистероскопии, особенно при крупных интрамуральных миомах [10-15]. Идея вагинальной миомэктомии родилась во время проведения вагинальной гистерэктомии у пациентки с миомой матки размерами 14 недель. У хирурга возникли технические сложности при выполнении задней кольпотомии, но матка была слишком велика, чтобы извлечь ее через переднее кольпотомное отверстие из-за крупного интрамурального миоматозного узла, расположенного в области перешейка по передней стенке матки. В попытке избежать конверсии на лапаротомию была произведена передняя кольпотомия и последующая энуклеация миоматозного узла. Это привело к существенной редукции размеров матки и позволило завершить вагинальную гистерэктомию. После операции возникла мысль о возможности выполнения консервативной миомэктомии через влагалищный доступ как отдельной операции [10].

Позднее Davies A. et al (1999) описали методику вагинальной миомэктомии через заднее кольпотомное отверстие [11]. По данным, опубликованным авторами, процедура была проведена успешно в 91,4% случаев. Французские гинекологи также опубликовали свой опыт выполнения вагинальной миомэктомии через заднюю кольпотомию и подтвердили высокую эффективность и воспроизводимость техники с возможностью ограничиться вагинальным доступом в более чем 80% случаев [12].

В небольшом французском исследовании Birsan A. et al (2003) сравнили две группы женщин с миомой матки больших размеров, расположенной по задней стенке матки, которым была выполнена лапароскопическая или вагинальная миомэктомия. Группы не различались по размерам миомы, паритету и другим клинически важным параметрам. Была показана безопасность вагинальной миомэктомии. Кроме того, в группе вагинальной миомэктомии было достоверно меньшее время вмешательства (96±38 против 166±78 мин.) и было необходимо достоверно меньшее количество анальгетиков в послеоперационном периоде [13]. 

Мой собственный опыт выполнения вагинальной миомэктомии позволяет говорить о том, что данная операция в некоторых случаях является достойной альтернативой абдоминальным и лапароскопическим вмешательствам с хорошей безопасностью и небольшим количеством осложнений.

Разрыв матки является потенциальным осложнением любой миомэктомии, но качество рубца, скорее всего, будет значительно выше при вагинальной миомэктомии, чем при лапароскопической.

Обобщая мировой и собственный опыт, можно выделить следующие условия проведения вагинальной миомэктомии:
• Размеры матки меньше, чем 16 недель
• Адекватная мобильность матки
• Отсутствие выраженного спаечного процесса, заболеваний придатков матки и выраженного стеноза влагалища
• Желание пациентки сохранить матку

Техника вагинальной миомэктомии:
1. Опорожнение мочевого пузыря
2. Бимануальное исследование пациентки после ее ввода в наркоз с целью уточнения локализации и размеров узлов, а также мобильности матки и адекватности оперативного доступа
3. Утеротоники. Метилэргометрин 0,2 мг в/м при вводе в наркоз или мизопростол 200-400 мкг ректально за 30 минут до вмешательства
4. Инфильтрирование шейки матки раствором с местным анестетиком и вазоконстриктором
5. Задняя или передняя кольпотомия – поперечный разрез длиной 4-5 см
6. Пересечение при необходимости крестцово-маточных связок для задней кольпотомии или шеечно-пузырных связок для передней кольпотомии с их репозицией в конце вмешательства
7. Установка переднего и заднего ретракторов адекватных размеров
8. Доминантный узел захватывается пулевыми щипцами и матка выводится к разрезу стенки влагалища
9. Производится продольный разрез до адекватной экспозиции ткани узла
10. При больших размерах узла, производится его морцелляция
11. Зондирование матки для проверки целостности полости
12. Послойное ушивание стенки матки
13. Возврат матки в исходное физиологическое положение
14. Дренирование брюшной полости
15. Ушивание кольпотомного разреза

С видео данной операции можно ознакомиться здесь.

Характеристики вагинальной миомэктомии примерно соответствуют ее лапароскопическому варианту.

Метод обезболивания при вагинальной миомэктомии:

• общее в/в обезболивание с ИВЛ либо эндотрахеальный наркоз (севофлуран)
• спинальная анестезия

Длительность пребывания в больнице:

• до 4-5 дней

Где проводят вагинальную миомэктомию:

• исключительно в стационаре

Какие осложнения возможны при лапароскопической миомэктомии:

• конверсия на лапаротомию/лапароскопию
• необходимость гистерэктомии при неконтролируемом кровотечении, онкологии и т.д.
• кровотечение
• инфекционные осложнения
• тромбоэмболические осложнения
• травма мочеточника, мочевого пузыря, кишечника (очень редко)
• смертность менее 0,2%

Какие анализы необходимы перед вагинальной миомэктомией (приказ №620 МЗ Украины):

1. Группа крови, резус
2. Общий анализ крови + тромбоциты
3. Общий анализ мочи
4. Глюкоза крови
5. Коагулограмма
6. Электролиты, белки, печен., почечн. комплекс
7. Кровь на RW, ВИЧ, HbsAg, HCV
8. ЭКГ, терапевт
9. Флюорография
10. Мазок из влагалища
11. Цитограмма шейки матки
12. Кольпоскопия
13. Результат гистологического исследования соскоба эндометрия

Литература

1. Pron G., Bennett J., Common A. et al. The Ontario Uterine Fibroid Embolization Trial. Part 2. Uterine fibroid reduction and symptom relief after uterine artery embolization for fibroids // Fertil Steril.- 2003.- Vol.79, №1.- P. 120-7.
2. Vessey M.P., Villard-Mackintosh L., McPherson K. et al. The epidemiology of hysterectomy: findings in a large cohort study // Br J Obstet Gynaecol.- 1992.- Vol.99, №5.- P. 402-7.
3. Agostini A., Gerbeau S., Al Nakid M. et al. Complications of vaginal myomectomy by posterior colpotomy // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.- 2008.- Vol.138, №1.- P. 100-4.
4. Benedetti-Panici P., Maneschi F., Cutillo G. et al. Surgery by minilaparotomy in benign gynecologic disease // Obstet Gynecol.- 1996.- Vol.87, №3.- P. 456-9.
5. Dubuisso J.B., Fauconnier A., Babaki-Fard K. et al. Laparoscopic myomectomy: a current view // Hum Reprod Update.- 2000.- Vol.6, №6.- P. 588-94.
6. Falcone T., Bedaiwy M.A. Minimally invasive management of uterine fibroids // Curr Opin Obstet Gynecol.- 2002.- Vol.14, №4.- P. 401-7.
7. Wei F.H., Zhao X.D., Zhang Y. Feasibility and safety of vaginal myomectomy: analysis of 90 cases // Chin Med J (Engl).- 2006.- Vol.119, №21.- P. 1790-3.
8. Donnez J., Gillerot S., Bourgonjon D. et al. Neodymium: YAG laser hysteroscopy in large submucous fibroids // Fertil Steril.- 1990.- Vol.54, №6.- P. 999-1003.
9. Te Linde R.W., Mattingly R.F. TeLinde's Operative gynecology. 5th ed.- Philadelphia: Lippincott, 1977.- xxii, 871 p. p.
10. Magos A.L., Bournas N., Sinha R. et al. Vaginal myomectomy // Br J Obstet Gynaecol.- 1994.- Vol.101, №12.- P. 1092-4.
11. Davies A., Hart R., Magos A.L. The excision of uterine fibroids by vaginal myomectomy: a prospective study // Fertil Steril.- 1999.- Vol.71, №5.- P. 961-4.
12. Agostini A., Deval B., Birsan A. et al. Vaginal myomectomy using posterior colpotomy: feasibility in normal practice // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.- 2004.- Vol.116, №2.- P. 217-20.
13. Birsan A., Deval B., Detchev R. et al. Vaginal and laparoscopic myomectomy for large posterior myomas: results of a pilot study // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.- 2003.- Vol.110, №1.- P. 89-93.
14. Wang C.J., Yen C.F., Lee C.L. et al. Laparoscopic-assisted vaginal myomectomy // J Am Assoc Gynecol Laparosc.- 2000.- Vol.7, №4.- P. 510-4.
15. LaMorte A.I., Lalwani S., Diamond M.P. Morbidity associated with abdominal myomectomy // Obstet Gynecol.- 1993.- Vol.82, №6.- P. 897-900.