Лапароскопическая миомэктомия

Содержание

• Что такое лапароскопическая миомэктомия?
• Основны этапы лапароскопической миомэктомии
• Минимизация спаечного процесса
• Недостатки
• Ограничения
• Преимущества
• Методы обезболивания
• Пребывание в стационаре
• Где проводится операция
• Осложнения
• Анализы
• Когда лучше не делать миомэктомию

Золотым стандартом лечения лейомиомы матки у женщин репродуктивного возраста остается консервативная миомэктомия. Внедрение минимально инвазивных хирургических методов лечения многих гинекологических заболеваний привело к существенному преимуществу для пациентки как с медицинской, так и с социальной, а также экономической точки зрения (короче время госпитализации, скорейшее восстановление трудоспособности, лучший косметический эффект).

Было неоднократно показано, что лапароскопия является абсолютной альтернативой стандартной открытой хирургической технике с сопоставимыми долгосрочными результатами, более коротким временем пребывания в стационаре, более ранним восстановлением и лучшим качеством жизни.

Какие показания для миомэктомии?

Обязательным этапом лапароскопической миомэктомии в современной гинекологии является ушивание стенки матки после удаления узла (рис. 1). Если этого не сделать - значительно повышается риск разрыва матки при последующей берменности и родах (до 9%!!!). Поэтому недопустимо оставлять рану без ушивания женщинам, планирующих деторождение в будущем.

Рис. 1. Основные этапы лапароскопической миомэктомии

На видео представлена лапароскопическая миомэктомия с комментариями хирурга.

При миомэктомии со вскрытием полости матки значительно ухудшается репродуктивный прогноз и результаты операции за счет ухудшения заживления рубца на матке, уменьшения поверхности эндометрия, риска развития аденомиоза, синехий в полости матки. Решение:

• Вскрытие полости матки легче предупредить, помня о расстоянии от края узла до эндометрия (высокий риск вхождения в полость при расстоянии менее 3 мм);
• Отказ от чрезмерных тракций и вылущивания интрамуральных узлов на финальных этапах тупым путем – большинство случаев вскрытия полости матки возникает из-за разрыва нежного эндометрия при чрезмерном натяжении;
• Окрашивание полости матки раствором метиленового синего или введение в полость баллона – позволяет понять, что хирург работает близко к полости матки;
• В нескольких исследованиях, оценивающих необходимость отдельного ушивания эндометрия, не было показано преимуществ ушивания или его не ушивания.

Лапароскопический доступ в опытных руках позволяет выполнить очень точную миомэктомию, не повредив эндометрий даже если узел несколько выступает в полость матки.

При выполнении миомэктомии женщинам, планирующим беременность, рекомендуется применять комплекс мероприятий, направленных на минимизацию спаечного процесса:

• увлажнение тканей; 
• минимизация десикации тканей используя минимум тепла, которое высушивает воздух (отказ от обогрева операционной такими обогревателями, увлажнение газа при лапароскопии); 
• использование инструментов которые минимально травмируют ткани; 
• минимально возможная продолжительность операции; 
• сведение к минимуму интенсивности и продолжительности обращения с тканями; 
• строгое соблюдение правил асептики и антисептики; 
• тщательный лаваж брюшной полости в конце операции для удаления провоспалительных субстанций, мелких частиц инородных тел, лишних отложений фибрина; 
• использование технических средств, позволяющих увеличить операционное поле - эндоскопические методики с целью повышения точности воздействия на ткани; 
• использование тщательного гемостаза при минимальном применении коагуляции - прицельная биполярная коагуляция на минимальных мощностях (менее 40 Ватт); 
• избежание и минимизация попадания инородного материала в брюшную полость (использование минимально возможного количества синтетического шовного материала минимально необходимого диаметра, использование перчаток без талька); 
• использование шовного материала с антибактериальными свойствами; 
• минимально возможное количество операций - стремление выполнить максимум за один этап; 
• использование наименее инвазивного доступа при наличии выбора (выполнение лапароскопической либо вагинальной миомэктомии вместо абдоминальной и т.д.); 
• при лапароскопии использовать давление пневмоперитонеума, не превышающее 12 мм рт. ст. (а лучше менее 10), что уменьшает давление на сосуды брюшины и не вызывает выраженной ишемии (уменьшения кровоснабжения); 
• применение протиспаечных барьеров (дополнение ко всему остальному, а не его замена).

К недостаткам операции можно отнести то, что лапароскопическая миомэктомия еще воспринимается большинством гинекологов как технически сложное оперативное вмешательство, которое требует подготовки, специализированного оборудования. И это действительно так. Я сам прошел как через путь абдоминальной миомэктомии, так и лапароскопической и могу сравнивать. Кроме того, лапароскопии присущи пусть и редкие, но потенциально катастрофические сосудистые и висцеральные травматические осложнения.

Также к недостаткам можно отнести процедуру удаления миоматозного узла (морцелляция), которая при больших размерах и количестве узлов может значительно удлинить время операции, а микроскопические кусочки миоматозной ткани изредка могут давать рост новым миоматозным узлам, расположенным вне матки (морцелломы). Это, в свою очередь, может служить поводом для повторных хирургических вмешательств. Кроме того, в последние годы вокруг электро-механической морцелляции развилась настоящая истерия, подобная истерии с вагинальными сетчатыми протезами 2011 года. Дело в том, что при саркоме матки (злокачественной опухоли), которую трудно отличить от миомы, при применении электро-мехагнической морцелляции значительно ухудшаются показатели пятилетней выживаемости. Здесь можно много спорить о том, что саркома чаще бывает после 50 лет, что все-таки ее можно заподозрить, что даже при лапаротомной гистерэктомии при саркоме высоки риски пролонгации заболевания, что частота саркомы 1:5000 миом и что несколько тысяч лапароскопических миомэктомий за счет меньшего количества осложнений и более быстрого восстановления перекрывают эти риски. Тем не менее, мы не можем выбиваться из колеи существующих тенденций.  Поэтому следущее обновление данного материала я посвящу методикам "безопасной морцелляции" при лапароскопической миомэктомии, которые конечно же уже у меня на вооружении.

Лапароскопическая миомэктомия может быть сложным вмешательством, особенно при больших размерах миомы, ее атипичной локализации.

На сегодняшний день ограничений для того, чтобы сделать миомэктомию лапароскопически, становится все меньше. Множественные узлы, узлы размером 10 см теперь не такое уж препятствие в тренированых руках. Ниже несколько примеров.

Ниже представлено видео удаление миоматозного узла диаметром 10 см.

Несколько узлов с предварительной коагуляцией маточных артерий:

Еще один узел 10 см:

Еще вариант со "скрытым" швом. Шовный материал не контактирует с брюшной полостью и не вызывает таким образом спайки. Удаление миомы производится через задний свод влагалища минуя риски морцелляции.

Множество других примеров и материалов можно найти на сайте.

В то же время лапароскопический доступ позволяет провести наиболее качественный обзор органов малого таза и брюшной полости, что крайне важно для репродуктивной хирургии - у женщин, желающих сохранить либо восстановить фертильность. Лапароскопия является идеальным доступом для лечения эндометриоза, спаечного процесса, оценки проходимости маточных труб. За счет значительного увеличения процедура выполняется более деликатно, с минимальным травматизмом.

Таким образом, лапароскопическая миомэктомия является отличным выбором при небольшом количестве и небольших размерах миоматозных узлов, а также при сочетании миомы матки со спаечным процессом и эндометриозом. Хотя, при должном мастерстве хирурга, судя по своему скромномуу опыту, в последние годы количество и размеры узлов становятся не таким уж принципиальным препятствием.

Вот пример МРТ-сагиттального среза матки до и после лапароскопической миомэктомии. Узлы более 10 см диаметром.

Метод обезболивания при лапароскопической миомэктомии:

• исключительно общее в/в обезболивание с ИВЛ либо эндотрахеальный наркоз (севофлуран)

Длительность пребывания в больнице:

• от 1-2 до 4-5 дней

Где проводят лапароскопическую миомэктомию:

• исключительно в стационаре

Какие осложнения возможны при лапароскопической миомэктомии:

• конверсия на лапаротомию и выполнение лапаротомной миомэктомии
• необходимость гистерэктомии при неконтролируемом кровотечении, онкологии и т.д.
• кровотечение
• инфекционные осложнения
• тромбоэмболические осложнения
• травма мочеточника, мочевого пузыря, кишечника
• травма крупных сосудов
• смертность менее 0,2%

Какие анализы необходимы перед лапароскопической миомэктомией (приказ №620 МЗ Украины):

1. Группа крови, резус
2. Общий анализ крови + тромбоциты
3. Общий анализ мочи
4. Глюкоза крови
5. Коагулограмма
6. Электролиты, белки, печен., почечн. комплекс
7. Кровь на RW, ВИЧ, HbsAg, HCV
8. ЭКГ, терапевт
9. Флюорография
10. Мазок из влагалища
11. Цитограмма шейки матки
12. Кольпоскопия
13. Результат гистологического исследования соскоба эндометрия (диагностического выскабливания, аспирационной биопсии либо гистероскопии)

В каких случаях лучше отказаться от миомэктомии?

1. Подозрение на злокачественный процесс. Без комментариев.
2. Так называемый в зарубежной литературе «множественный лейомиоматоз матки» - количество узлов, не поддающееся подсчету. В некоторых случаях миомэктомия выполнима, однако, очень высокий риск послеоперационного кровотечения, спаечного процесса, 100% вероятность рецидива миомы, низкий процент исчезновения симптомов, низкая вероятность восстановления репродуктивной функции.
3. Сочетание лейомиомы матки с аденомиозом, подозрение на узловую форму аденомиоза. В таких случаях обязательно необходимо предупредить пациентку о возможности расширения объема операции до гистерэктоми или изначально запланировать удаление матки из-за низкой эффективности органосохраняющего лечения.

 Таким образом, стратегия хирургического органосохраняющего лечения миомы матки предполагает следующие этапы:

1. Решение вопроса о необходимости и целесообразности миомэктомии
2. Качественная предоперационная диагностика и дифференциальная диагностика с полным представлением о структуре и локализации узлов
3. Выбор наименее инвазивного хирургического доступа
4. Предоперационная подготовка (решение вопроса об ее необходимости)
5. Непосредственно миомэктомия с комплексом мероприятий, снижающих частоту интраоперационных и послеоперационных осложнений
6. Послеоперационная реабилитация.

Информация о доступных методах инвазивного лечения лейомиомы матки

Нужно ли вообще оперировать лейомиому матки?

Если Вам отказали выполнить миомэктомию любым способом, сославшись на "сложный случай", имеет смысл обратиться. Почти всегда есть возможность сделать такую операцию или подобрать альтернативу, такую как ЭМА.