Эпидуральное обезболивание во время родов

Врачи и акушерки не знают, повышает ли применение эпидурального обезболивания на более позднем этапе родов ваши шансы на то, что у вас будут нормальные роды. 

Ваш выбор

Эпидуральное обезболивание является очень хорошим способом прекращения боли во время родов. Поскольку эпидуральное обезболивание имеет некоторые недостатки, важно заранее подумать о том,  хотели бы вы, чтобы вам его сделали, или нет. Разумеется, вы можете передумать в любое время или подождать начала родов и тогда принять решение. Вот несколько вопросов, над которыми вы могли бы подумать:

• Очень ли важно для меня получить надежное обезболивание?
• Устраивает ли меня то обстоятельство, что у меня будет больше вероятности родов с применением щипцов или вакуума?
• Устраивает ли меня перспектива невозможности свободно передвигаться по палате после введения эпидурального обезболивания?

Бывает несколько ситуаций, когда врач может предпочесть применение эпидурального обезболивания, например, если ваш ребенок находится в ягодичном предлежании (головой вверх) или вы ожидаете двойню. Врач или акушерка также могут рекомендовать его, если у вас высокое кровяное давление. Вы можете поговорить обо всем  этом с вашим врачом или акушеркой, а затем выбрать тот вариант, который вам  кажется самым лучшим. 

Информация для профессионалов
(из рекомендаций Великобритании)

Эпидуральная аналгезия представляет собой способ обезболивания во время родов, широко применяемый в Соединенном Королевстве. Это самый эффективный, но и самый инвазивный метод, который может быть предложен женщинам для ослабления боли во время родов.

При консультировании женщин следует сопоставлять эффективность эпидуральных средств с целым рядом возможных нежелательных последствий и побочных эффектов.

Midirs и Центр периодических изданий и распространения информации Государственной службы здравоохранения Соединенного Королевства

В настоящем буклете обобщены наиболее достоверные имеющиеся данные научных исследований. Буклет был всесторонне и критически рассмотрен международными экспертами – специалистами в данной области. Буклеты серии "Осознанный выбор" издаются при поддержке Королевского колледжа акушерок, Королевского колледжа врачей общей практики и Королевского колледжа акушеров и гинекологов.

Эпидуральное обезболивание во время родов

В настоящем буклете представлены данные, свидетельствующие о преимуществах и побочных эффектах эпидурального обезболивания во время родов. В нем не рассматривается использование эпидуральной анестезии при выполнении кесарева сечения, хотя иногда ее применение во время родов может быть распространено и на обеспечение обезболивания при кесаревом сечении, чтобы тем самым избежать необходимости в применении анестезирующего средства общего действия.

В данном буклете не охватывается обычный уход, который требуется при введенном эпидуральном обезболивающем средстве.

Эпидуральное обезболивание предусматривает инъекцию анестезирующего средства местного действия в поясничную область позвоночника, вблизи нервов, по которым передается боль при родах. Наиболее часто для этого используется бупивакаин, который может смешиваться с каким-либо опиатом, например, фентанилом. Эпидуральные аналгетики обычно начинают действовать через 10-20 минут после введения. Способы введения препаратов - болюс, непрерывное вливание или аналгезия, регулируемая пациентом. Схема применения (дозировка, вводимые препараты и способы введения) в разных больницах разная.

Данные научных исследований

Данных научных исследований, касающихся эпидурального обезболивания, далеко не достаточно, хотя серьезные отрицательные последствия бывают редко. Исследования в контролируемых условиях, в ходе которых изучались исходы родов или более долгосрочные последствия для матери и ребенка, охватывали довольно небольшие по численности группы матерей. Многие другие исследования касались только изменений в схеме применения препаратов.

Эффективность

Большинство женщин (свыше 90 %) считают введенный им эпидуральный аналгетик чрезвычайно эффективным средством обезболивания.4,5 Меньшая часть женщин (менее 10 %) считают введение им эпидурального аналгетика малоэффективным или совсем бесполезным. Соответственно степень удовлетворенности женщин эпидуральным обезболиванием высока: 88 % женщин, которым было обеспечено эффективное обезболивание, хотели бы применить эпидуральное обезболивание и в следующей беременности.

Отрицательные последствия и осложнения

Данный метод обезболивания имеет ряд нежелательных последствий. В настоящее время имеются достаточно убедительные научные данные, полученные в результате испытаний в контролируемых условиях, позволяющие сделать вывод о том, что эпидуральное обезболивание может снижать вероятность самопроизвольного родоразрешения у женщины.

Приобретенный в последнее время опыт свидетельствует о том, что в своем большинстве отрицательные последствия снижаются при применении меньших доз эпидуральных препаратов.

Во время родов

1. При применении эпидурального обезболивания отмечается значительное увеличение использования окситоцина во время родов, а также значительное удлинение как первого, так и второго периодов родов.

2. Эпидуральное обезболивание ассоциируется с ростом процента родоразрешений с применением инструментов. Хороший эффект, способствующий самопроизвольному родоразрешению, дает невозобновление эпидуральной блокады, действие которой угасает к моменту наступления второго периода родов, однако возвращение боли может оказаться для женщин неприемлемым. Необходимости в этом может не быть в тех случаях, когда применяются комбинации препаратов в малых дозах. Поощрение женщины к тому, чтобы она начинала тужиться раньше (т.е. как только будет достигнуто полное раскрытие маточного зева) может приводить к повышению процента родоразрешений с применением поворотных щипцов, но не повышает общего процента родоразрешений с применением инструментов. Если она начнет тужиться только тогда, когда во входе во влагалище будет видно темя плода, никакого вреда для плода, по-видимому, не будет.

3. Как показывают рандомизированные исследования в контролируемых условиях, проведенные главным образом среди первородящих с самопроизвольными срочными родами, общий процент кесаревых сечений среди женщин, которым применяется эпидуральное обезболивание, ненамного отличается от этого показателя для остальных женщин. Частота оперативных родоразрешений (либо с применением инструментов, либо посредством кесарева сечения) в разных больницах различается в широких пределах. Важным фактором, влияющим на способ родоразрешения, может быть акушерское ведение женщин, избравших эпидуральное обезболивание.

4. Исчезновение боли в матке сопровождается некоторой потерей нормальной чувствительности в нижней части тела. Блокада двигательных нервов ведет к снижению подвижности. За исключением случаев применения "подвижных" эпидуральных аналгетиков, это приводит к тому, что женщина должна лежать в постели и ей может быть трудно тужиться во втором периоде родов. Некоторые женщины считают, что потеря подвижности и чувствительности при эпидуральном обезболивании для них не приемлема.6

5. Потеря чувствительности в мочевом пузыре может приводить к необходимости катетеризации.

6. Эпидуральное обезболивание может вызывать гипотензию. Примерно двум процентам женщин, которым делается эпидуральное обезболивание, нужен эфедрин.

7. При применении опиатов женщины могут испытывать различные степени кожного зуда.

8. Эпидуральное обезболивание может вызывать повышение температуры тела матери. Полного понимания клинического значения этого повышения пока нет, но в некоторых случаях оно, по-видимому, ведет к тахикардии плода. Повышение температуры может приводить к тому, что мать и ребенок будут обследоваться на предмет инфекции и получать лечение антибиотиками.

9. Никаких последовательно прослеживающихся различий в состоянии новорожденных, определяемом по шкале Апгар и по газам пуповинной крови, после применения эпидурального или неэпидурального обезболивания не отмечается. Детальные нейро-поведенческие исследования продемонстрировали воздействие препарата на тонус и поведение новорожденного в зависимости от дозы, однако информации о клинической значимости этого воздействия мало. В ходе последующего 5-летнего наблюдения после одного рандомизированного исследования никаких различий в поведении между группами детей обнаружено не было.

Результаты двух исследований позволяют предположить, что, если эпидуральный аналгетик вводится на более позднем этапе родов, создается меньше помех для протекания родов и повышается вероятность нормального родоразрешения. В двух рандомизированных исследованиях, специально разработанных для изучения этого вопроса, не удалось установить больших различий в проценте нормального родоразрешения, но эти исследования были недостаточно обширны для того, чтобы можно было исключить менее значительные последствия. Для получения окончательного ответа на этот вопрос нужны дополнительные исследования.

После родов

10. Во время введения эпидурального катетера примерно у одного процента женщин происходит дуральная пункция, и среди них примерно у 80% возникает головная боль. Приблизительно у 65 % головная боль может варьировать от умеренной до очень сильной. У большинства женщин головная боль проходит в течение 10 дней, однако отмечались случаи, когда она продолжалась более 6 недель.

11. Серьезные неврологические повреждения, связанные с эпидуральной анестезией, встречаются крайне редко. На большом количестве случаев была продемонстрирована низкая степень распространенности слабости и потери чувствительности (от 4 до 18 на 10000 женщин), причем большинство симптомов самопроизвольно исчезали в течение 3 месяцев. По всей вероятности, случаев, непосредственно вызванных эпидуральным обезболиванием, столько же, сколько и случаев, связанных с беременностью и собственно родами.

12. Осложнения, представляющие потенциальную угрозу для жизни, имеют место примерно в одном случае из 4000. Смерть в связи с эпидуральным обезболиванием наступает очень редко.

13. В нескольких исследованиях изучалась связь между эпидуральным обезболиванием и новой болью в спине. Большинство этих исследований не позволяет убедительно продемонстрировать наличие причинно-следственных связей.
Отзывы потребителей

Женщины отмечают полное удовлетворение тем обезболиванием, которое им было обеспечено эпидуральными аналгетиками.

Разочарование и тревога возникают в тех случаях, когда женщины просят сделать им эпидуральное обезболивание, но не могут его получить или оно делается позже, чем им хотелось бы.

Некоторые женщины могут быть разочарованы, если родоразрешение у них происходит не нормальным путем, а некоторым не нравится необходимость в медицинском вмешательстве, которое они рассматривают как утрату контроля над процессом.

Беседа с женщинами

При консультировании женщин по вопросу эпидурального обезболивания во время родов медицинским работникам бывает нелегко дать всесторонне взвешенный совет, потому что, хотя эпидуральное обезболивание, несомненно, является самой эффективной формой обезболивания во время родов и у большинства женщин, которым вводятся эпидуральные аналгетики, никаких проблем не возникает, оно также представляет собой метод, имеющий наиболее серьезные и наиболее многочисленные отрицательные последствия.

Женщин, выражающих желание не применять эпидурального обезболивания, следует поддерживать в этом решении, но во время родов они могут свое решение изменить.

Женщины должны быть полностью информированы о риске и преимуществах эпидурального обезболивания и иметь достаточно времени для того, чтобы обдумать предпочтительный для себя вариант: когда они будут в активной фазе родов, сделать это будет невозможно.

Когда следует рекомендовать эпидуральное обезболивание?

Эпидуральное обезболивание часто рекомендуется женщинам с ягодичным предлежанием плода или с двуплодной беременностью, чтобы при необходимости можно было обеспечить быстрое акушерское вмешательство во втором периоде родов и тем самым избежать риска, связанного с применением экстренной общей анестезии. Однако, ввиду низкой степени распространенности проблем нет никаких научных исследований в контролируемых условиях, которые бы позволили обосновать или изучить эти рекомендации. В экстренных случаях женщинам, которым не введен эпидуральный аналгетик, может быть применена спинальная анестезия.

Эпидуральное обезболивание может быть также рекомендовано как средство уменьшения боли у женщин с преэклампсией для того, чтобы помочь в регулировании кровяного давления во время родов, но для обоснования соответствующих решений недостаточно информации об исходах таких родов .

Другие соображения

Разные больницы применяют разные схемы эпидурального обезболивания. В настоящее время нет никаких неоспоримых оснований пропагандировать какой-либо один метод, а не другой. Перестановки в выборе препарата, дозировке, скорости вливания и т.п. бесконечны.

Тенденция состоит в уменьшении дозы анестезирующих препаратов местного действия и добавлении опиатов с целью снижения двигательной блокады. К числу преимуществ этих способов c введением малых доз относятся способность легче двигаться, способность чувствовать рефлекс потуг во втором периоде родов и способность к спонтанному мочеиспусканию с уменьшением потребности в катетеризации. Сведения о том, в какой степени добавление опиатов улучшает процент нормального родоразрешения, противоречивы.

"Подвижные" эпидуральные аналгетики

Этот термин используется для описания различных способов обезболивания малыми дозами, включая применение внутриоболочечных (спинальных) препаратов в начале эпидурального обезболивания. Рандомизированное испытание в контролируемых условиях, в ходе которого сравнивалось применение комбинированных спинальных эпидуральных аналгетиков в малых дозах и "стандартное" эпидуральное обезболивание, показало отсутствие различий в способе родоразрешения между этими двумя методами обезболивания, но более высокий процент гипотензии (14% против 9%) в группе "подвижных" аналгетиков. Из 300 случаев использования описанного выше способа у 43 процентов первородящих матерей сообщалось о самопроизвольном вагинальном родоразрешении, т.е. процент такой же, как и в целом при применении эпидурального обезболивания, но при более высоком проценте головной боли вследствие дуральной пункции (2%).

Женщины в самом деле предпочитают такое улучшение их подвижности, которое обеспечивается при этом способе обезболивания,54 но нужны дополнительные исследования для оценки нежелательных побочных эффектов.

Чего мы не знаем

На сегодняшний день в исследованиях лишь проводилось сравнение эпидурального обезболивания с другими формами обезболивания (обычно вводимыми внутривенно наркотическими препаратами), а не со случаями полного отсутствия обезболивания у женщин.

К числу вопросов, на которые по-прежнему нет ответа, относятся следующие:

• Повышает ли введение эпидурального аналгетика на более позднем этапе родов вероятность нормального вагинального родоразрешения?
• Существует ли некоторая оптимальная доза, комбинация препаратов и оптимальный способ введения, которые обеспечивают максимальный эффект обезболивания, но одновременно снижают число и степень тяжести отрицательных последствий?
• Приводит ли общая линия на применение эпидурального обезболивания женщинам с двойней, с ягодичным предлежанием плода или гипертензией, вызванной беременностью, по их желанию к каким-либо улучшениям в исходах?
• Какое влияние оказывает неудавшееся эпидуральное обезболивание на то, что переживают женщины при родах?
• Вызывает ли эпидуральное обезболивание во время родов какое-либо увеличение послеродовых расстройств мочевых путей?

Родовспомогательные службы

Последствия, которые имеет с точки зрения требуемых ресурсов увеличение процента применения эпидурального обезболивания,1 включают стоимость содержания персонала анестезиологической службы, препаратов и оборудования. Могут быть также и сопутствующие издержки, если произойдет повышение процента случаев родоразрешения при помощи инструментов и применения синтоцинона.

В настоящем буклете обобщены наиболее достоверные имеющиеся данные научных исследований. Буклет был всесторонне и критически рассмотрен международными экспертами – специалистами в данной области. Буклеты серии "Осознанный выбор" издаются при поддержке Королевского колледжа акушерок, Королевского колледжа врачей общей практики и Королевского колледжа акушеров и гинекологов.

Эпидуральное обезболивание во время родов

В настоящем буклете представлены данные, свидетельствующие о преимуществах и побочных эффектах эпидурального обезболивания во время родов. В нем не рассматривается использование эпидуральной анестезии при выполнении кесарева сечения, хотя иногда ее применение во время родов может быть распространено и на обеспечение обезболивания при кесаревом сечении, чтобы тем самым избежать необходимости в применении анестезирующего средства общего действия.

В данном буклете не охватывается обычный уход, который требуется при введенном эпидуральном обезболивающем средстве.

Эпидуральное обезболивание предусматривает инъекцию анестезирующего средства местного действия в поясничную область позвоночника, вблизи нервов, по которым передается боль при родах. Наиболее часто для этого используется бупивакаин, который может смешиваться с каким-либо опиатом, например, фентанилом. Эпидуральные аналгетики обычно начинают действовать через 10-20 минут после введения. Способы введения препаратов - болюс, непрерывное вливание или аналгезия, регулируемая пациентом. Схема применения (дозировка, вводимые препараты и способы введения) в разных больницах разная.

Данные научных исследований

Данных научных исследований, касающихся эпидурального обезболивания, далеко не достаточно, хотя серьезные отрицательные последствия бывают редко. Исследования в контролируемых условиях, в ходе которых изучались исходы родов или более долгосрочные последствия для матери и ребенка, охватывали довольно небольшие по численности группы матерей. Многие другие исследования касались только изменений в схеме применения препаратов.

Эффективность

Большинство женщин (свыше 90 %) считают введенный им эпидуральный аналгетик чрезвычайно эффективным средством обезболивания. Меньшая часть женщин (менее 10 %) считают введение им эпидурального аналгетика малоэффективным или совсем бесполезным. Соответственно степень удовлетворенности женщин эпидуральным обезболиванием высока: 88 % женщин, которым было обеспечено эффективное обезболивание, хотели бы применить эпидуральное обезболивание и в следующей беременности.6
Отрицательные последствия и осложнения

Данный метод обезболивания имеет ряд нежелательных последствий. В настоящее время имеются достаточно убедительные научные данные, полученные в результате испытаний в контролируемых условиях, позволяющие сделать вывод о том, что эпидуральное обезболивание может снижать вероятность самопроизвольного родоразрешения у женщины.

Приобретенный в последнее время опыт свидетельствует о том, что в своем большинстве отрицательные последствия снижаются при применении меньших доз эпидуральных препаратов.

Во время родов

1. При применении эпидурального обезболивания отмечается значительное увеличение использования окситоцина во время родов, а также значительное удлинение как первого, так и второго периодов родов.

2. Эпидуральное обезболивание ассоциируется с ростом процента родоразрешений с применением инструментов. Хороший эффект, способствующий самопроизвольному родоразрешению, дает невозобновление эпидуральной блокады, действие которой угасает к моменту наступления второго периода родов, однако возвращение боли может оказаться для женщин неприемлемым. Необходимости в этом может не быть в тех случаях, когда применяются комбинации препаратов в малых дозах. Поощрение женщины к тому, чтобы она начинала тужиться раньше (т.е. как только будет достигнуто полное раскрытие маточного зева) может приводить к повышению процента родоразрешений с применением поворотных щипцов, но не повышает общего процента родоразрешений с применением инструментов. Если она начнет тужиться только тогда, когда во входе во влагалище будет видно темя плода, никакого вреда для плода, по-видимому, не будет.

3. Как показывают рандомизированные исследования в контролируемых условиях, проведенные главным образом среди первородящих с самопроизвольными срочными родами, общий процент кесаревых сечений среди женщин, которым применяется эпидуральное обезболивание, ненамного отличается от этого показателя для остальных женщин. Частота оперативных родоразрешений (либо с применением инструментов, либо посредством кесарева сечения) в разных больницах различается в широких пределах. Важным фактором, влияющим на способ родоразрешения, может быть акушерское ведение женщин, избравших эпидуральное обезболивание.

4. Исчезновение боли в матке сопровождается некоторой потерей нормальной чувствительности в нижней части тела. Блокада двигательных нервов ведет к снижению подвижности. За исключением случаев применения "подвижных" эпидуральных аналгетиков, это приводит к тому, что женщина должна лежать в постели и ей может быть трудно тужиться во втором периоде родов. Некоторые женщины считают, что потеря подвижности и чувствительности при эпидуральном обезболивании для них не приемлема.

5. Потеря чувствительности в мочевом пузыре может приводить к необходимости катетеризации.

6. Эпидуральное обезболивание может вызывать гипотензию. Примерно двум процентам женщин, которым делается эпидуральное обезболивание, нужен эфедрин.

7. При применении опиатов женщины могут испытывать различные степени кожного зуда.

8. Эпидуральное обезболивание может вызывать повышение температуры тела матери. Полного понимания клинического значения этого повышения пока нет, но в некоторых случаях оно, по-видимому, ведет к тахикардии плода. Повышение температуры может приводить к тому, что мать и ребенок будут обследоваться на предмет инфекции и получать лечение антибиотиками.

9. Никаких последовательно прослеживающихся различий в состоянии новорожденных, определяемом по шкале Апгар и по газам пуповинной крови, после применения эпидурального или неэпидурального обезболивания не отмечается. Детальные нейро-поведенческие исследования продемонстрировали воздействие препарата на тонус и поведение новорожденного в зависимости от дозы, однако информации о клинической значимости этого воздействия мало. В ходе последующего 5-летнего наблюдения после одного рандомизированного исследования никаких различий в поведении между группами детей обнаружено не было.

Результаты двух исследований позволяют предположить, что, если эпидуральный аналгетик вводится на более позднем этапе родов, создается меньше помех для протекания родов и повышается вероятность нормального родоразрешения. В двух рандомизированных исследованиях, специально разработанных для изучения этого вопроса, не удалось установить больших различий в проценте нормального родоразрешения, но эти исследования были недостаточно обширны для того, чтобы можно было исключить менее значительные последствия. Для получения окончательного ответа на этот вопрос нужны дополнительные исследования.

После родов

10. Во время введения эпидурального катетера примерно у одного процента женщин происходит дуральная пункция, и среди них примерно у 80% возникает головная боль. Приблизительно у 65 % головная боль может варьировать от умеренной до очень сильной. У большинства женщин головная боль проходит в течение 10 дней, однако отмечались случаи, когда она продолжалась более 6 недель.

11. Серьезные неврологические повреждения, связанные с эпидуральной анестезией, встречаются крайне редко. На большом количестве случаев была продемонстрирована низкая степень распространенности слабости и потери чувствительности (от 4 до 18 на 10000 женщин), причем большинство симптомов самопроизвольно исчезали в течение 3 месяцев. По всей вероятности, случаев, непосредственно вызванных эпидуральным обезболиванием, столько же, сколько и случаев, связанных с беременностью и собственно родами.

12. Осложнения, представляющие потенциальную угрозу для жизни, имеют место примерно в одном случае из 4000. Смерть в связи с эпидуральным обезболиванием наступает очень редко.

13. В нескольких исследованиях изучалась связь между эпидуральным обезболиванием и новой болью в спине. Большинство этих исследований не позволяет убедительно продемонстрировать наличие причинно-следственных связей.
Отзывы потребителей

Женщины отмечают полное удовлетворение тем обезболиванием, которое им было обеспечено эпидуральными аналгетиками.

Разочарование и тревога возникают в тех случаях, когда женщины просят сделать им эпидуральное обезболивание, но не могут его получить или оно делается позже, чем им хотелось бы.

Некоторые женщины могут быть разочарованы, если родоразрешение у них происходит не нормальным путем, а некоторым не нравится необходимость в медицинском вмешательстве, которое они рассматривают как утрату контроля над процессом.

Беседа с женщинами

При консультировании женщин по вопросу эпидурального обезболивания во время родов медицинским работникам бывает нелегко дать всесторонне взвешенный совет, потому что, хотя эпидуральное обезболивание, несомненно, является самой эффективной формой обезболивания во время родов и у большинства женщин, которым вводятся эпидуральные аналгетики, никаких проблем не возникает, оно также представляет собой метод, имеющий наиболее серьезные и наиболее многочисленные отрицательные последствия.

Женщин, выражающих желание не применять эпидурального обезболивания, следует поддерживать в этом решении, но во время родов они могут свое решение изменить.

Женщины должны быть полностью информированы о риске и преимуществах эпидурального обезболивания и иметь достаточно времени для того, чтобы обдумать предпочтительный для себя вариант: когда они будут в активной фазе родов, сделать это будет невозможно.

Когда следует рекомендовать эпидуральное обезболивание?

Эпидуральное обезболивание часто рекомендуется женщинам с ягодичным предлежанием плода или с двуплодной беременностью, чтобы при необходимости можно было обеспечить быстрое акушерское вмешательство во втором периоде родов и тем самым избежать риска, связанного с применением экстренной общей анестезии. Однако, ввиду низкой степени распространенности проблем нет никаких научных исследований в контролируемых условиях, которые бы позволили обосновать или изучить эти рекомендации. В экстренных случаях женщинам, которым не введен эпидуральный аналгетик, может быть применена спинальная анестезия.

Эпидуральное обезболивание может быть также рекомендовано как средство уменьшения боли у женщин с преэклампсией для того, чтобы помочь в регулировании кровяного давления во время родов, но для обоснования соответствующих решений недостаточно информации об исходах таких родов.

Другие соображения

Разные больницы применяют разные схемы эпидурального обезболивания. В настоящее время нет никаких неоспоримых оснований пропагандировать какой-либо один метод, а не другой. Перестановки в выборе препарата, дозировке, скорости вливания и т.п. бесконечны.

Тенденция состоит в уменьшении дозы анестезирующих препаратов местного действия и добавлении опиатов с целью снижения двигательной блокады. К числу преимуществ этих способов c введением малых доз относятся способность легче двигаться, способность чувствовать рефлекс потуг во втором периоде родов и способность к спонтанному мочеиспусканию с уменьшением потребности в катетеризации. Сведения о том, в какой степени добавление опиатов улучшает процент нормального родоразрешения, противоречивы.

"Подвижные" эпидуральные аналгетики

Этот термин используется для описания различных способов обезболивания малыми дозами, включая применение внутриоболочечных (спинальных) препаратов в начале эпидурального обезболивания. Рандомизированное испытание в контролируемых условиях, в ходе которого сравнивалось применение комбинированных спинальных эпидуральных аналгетиков в малых дозах и "стандартное" эпидуральное обезболивание, показало отсутствие различий в способе родоразрешения между этими двумя методами обезболивания, но более высокий процент гипотензии (14% против 9%) в группе "подвижных" аналгетиков. Из 300 случаев использования описанного выше способа у 43 процентов первородящих матерей сообщалось о самопроизвольном вагинальном родоразрешении, т.е. процент такой же, как и в целом при применении эпидурального обезболивания, но при более высоком проценте головной боли вследствие дуральной пункции (2%).

Женщины в самом деле предпочитают такое улучшение их подвижности, которое обеспечивается при этом способе обезболивания,54 но нужны дополнительные исследования для оценки нежелательных побочных эффектов.

Чего мы не знаем

На сегодняшний день в исследованиях лишь проводилось сравнение эпидурального обезболивания с другими формами обезболивания (обычно вводимыми внутривенно наркотическими препаратами), а не со случаями полного отсутствия обезболивания у женщин.

К числу вопросов, на которые по-прежнему нет ответа, относятся следующие:

• Повышает ли введение эпидурального аналгетика на более позднем этапе родов вероятность нормального вагинального родоразрешения?
• Существует ли некоторая оптимальная доза, комбинация препаратов и оптимальный способ введения, которые обеспечивают максимальный эффект обезболивания, но одновременно снижают число и степень тяжести отрицательных последствий?
• Приводит ли общая линия на применение эпидурального обезболивания женщинам с двойней, с ягодичным предлежанием плода или гипертензией, вызванной беременностью, по их желанию к каким-либо улучшениям в исходах?
• Какое влияние оказывает неудавшееся эпидуральное обезболивание на то, что переживают женщины при родах?
• Вызывает ли эпидуральное обезболивание во время родов какое-либо увеличение послеродовых расстройств мочевых путей?

Родовспомогательные службы

Последствия, которые имеет с точки зрения требуемых ресурсов увеличение процента применения эпидурального обезболивания,1 включают стоимость содержания персонала анестезиологической службы, препаратов и оборудования. Могут быть также и сопутствующие издержки, если произойдет повышение процента случаев родоразрешения при помощи инструментов и применения синтоцинона.

Последствия для практической работы

• Женщин необходимо информировать во время беременности о преимуществах и отрицательных последствиях эпидурального обезболивания, чтобы они могли сделать выбор вполне осознанно.
• Акушеркам и врачам необходимо прилагать максимум усилий к тому, чтобы поддерживать тех женщин, которые высказали пожелание избежать применения эпидурального обезболивания, и помогать им справиться с болью при родах.
• Существует мало данных, которые бы подтверждали или опровергали курс на применение эпидурального обезболивания женщинам с ягодичным предлежанием плода, беременным двойней или страдающим гипертензией, по их собственному желанию.
• Если не имеется явных показаний к сокращению второго периода родов, женщинам, которым сделано эпидуральное обезболивание, следует рекомендовать не начинать тужиться до тех пор, пока у входа во влагалище не будет видна предлежащая часть плода.
• Женщин необходимо информировать во время беременности о преимуществах и отрицательных последствиях эпидурального обезболивания, чтобы они могли сделать выбор вполне осознанно. 
• Акушеркам и врачам необходимо прилагать максимум усилий к тому, чтобы поддерживать тех женщин, которые высказали пожелание избежать применения эпидурального обезболивания, и помогать им справиться с болью при родах. 
• Существует мало данных, которые бы подтверждали или опровергали курс на применение эпидурального обезболивания женщинам с ягодичным предлежанием плода, беременным двойней или страдающим гипертензией, по их собственному желанию.
• Если не имеется явных показаний к сокращению второго периода родов, женщинам, которым сделано эпидуральное обезболивание, следует рекомендовать не начинать тужиться до тех пор, пока у входа во влагалище не будет видна предлежащая часть плода.