Что такое искусственная инсеминация?

Искусственная инсеминация - метод, исполь­зуемый для преодоления бесплодия принцип которого основан на повышении концентрации гамет для оплодотворения. Эффективность метода ис­кусственной инсеминации четко установлена у пар в определенных ситуациях, например идиопатическое бесплодие (неясной этиологии), изменения шейки матки и пограничные показатели спермы.

Общепризнанные преимущества искусственной инсеминации - более низкая стоимость и меньшая инвазивность по сравнению с другими процедурами вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

Искусственную инсеминацию уже более 200 лет при­меняют в клинической практике для лечения бесплод­ных пар. В 1785 г. Джон Хантер, шотландский хирург из Лондона, порекомендовал мужчине с гипоспадией собрать сперму и искусственно ввел во влагалище его жены. Это был первый документированный случай успешной искусственной инсеминации.

Во второй половине XIX века были опубликованы многочисленные статьи об искусственной инсеминации у бесплодных пар во Франции, Англии, Германии и США. В 1909 г. в Соединенных Штатах Америки опу­бликован первый отчет об успешной искусственной инсеминации с использованием спермы донора. В 1949 г. были опубликованы усовершенствованные методы заморозки и размораживания спермы.

На сегодняшний день искусственную инсеминацию широко применяют при лечении пар с различными ти­пами бесплодия, включая нарушение овуляции, беспло­дие, связанное с цервикальным фактором, бесплодие неясной этиологии, а также эндометриоз, бесплодие, вызванное иммунологическими факторами, мужское бесплодие. Искусственная инсеминация спермой донора также стала одним из широко используемых методов лечения бесплодия.

Источником спермы для искусственной инсеминации может быть либо партнер пациентки, либо донор.

Применяют несколько методов искусственной инсеминации. Изначальный метод, применявшийся на протяжении более 100 лет, - интравагинальная инсеминация, когда необработанная сперма вводилась глубоко во влагалище. Во второй половине XX века был разработан шеечный колпачок для поддержания наивысшей концентрации сперматозоидов в наружном зеве шейки матки. Вскоре обнаружилось, что введение сперматозоидов в канал шейки матки (интрацервикальная инсеминация) приводит к результатам, схожим с показателями, достижимыми при использовании шеечного колпачка, и превосходит результаты использования глубокой интравагинальной инсеминации.

Технологический прорыв произошел в 1960-е годы, когда появились методы извлечения обогащенных порций подвижных сперматозоидов из эякулята. Эти очищенные образцы спермы не содержали протеинов и простагландинов, поэтому их можно было помещать в матку при использовании метода внутриматочной инсеминации (ВМИ). Установлено, что при использовании данной техники частота наступления беременности была в 2-3 раза выше по сравнению с интрацервикальной инсеминацией. Это касается случаев "мужского фактора".

В дальнейшем для повышения эффективности были разработаны методы, при которых образцы очищенной спермы помещали непосредственно в маточные трубы через интрацервикальный катетер (внутритрубная инсеминация) или в брюшную полость с помощью иглы, вводимой через дугласово пространство (интраперитонеальная инсеминация). Другой метод - гидротубация спермы в маточные трубы представляет собой введение большого объема обработанной спермы (4 мл) под давлением при закрытой шейке матки (для предотвращения вытекания образца спермы). Этот метод эффективнее обычной ВМИ для пар с бесплодием неясного генеза. Тем не менее, в современной врачебной практике ВМИ - преобладающая методика искусственной инсеминации.

ОБСЛЕДОВАНИЕ МУЖЧИН

Прежде всего оценивается спермограмма мужчины, включая исследование на антиспермальные антитела. Анализы сдаются минимум 2 раза с перерывом 1- 2 мес. Третий анализ может потребоваться в случае расхождения результатов первых двух. Спермограмма анализируется после 48-72 ч полового воздержания. Анализ должен быть проведен в течение 2 часов с момента получения эякулята.

Приблизительно у 10% бесплодных пар обнаруживают антиспермальные антитела. Наличие антиспермальных антител у мужчин классифицируют как иммунологическое бесплодие. Считают, что эти антитела снижают вероятность наступления беременности, вызывая агглютинацию или иммобилизацию сперматозоидов. Исследования выявили множество антиспермальных антител к различным компонентам спермы.

Существует много известных факторов риска, которые приводят к синтезу мужских антиспермальных антител. Вазэктомия приводит к образованию антител у большинства мужчин. После успешной вазовазостомии более чем у половины мужчин обнаруживают антитела, связывающиеся со сперматозоидами. Частота наступления беременности в этом случае будет зависеть от многих факторов, в том числе от титра антител и степени агглютинации. Обструктивная азооспермия любого происхождения (например, связанная с врожденным отсутствием семявыносящего протока, муковисцидозом, грыжесечением, перенесенным в детстве) увеличивает риск появления антиспермальных антител. Половые инфекции (например, инфекционные эпидидимит, простатит, орхит) также могут привести к синтезу антител.

Анализ на антиспермальные антитела является рутинной практикой при оценке спермограммы на начальном этапе обследования при бесплодии. Вероятно, одним из самых популярных в клинической практике служит иммуногранулотест. При проведении данного количественного анализа оценивают жизнеспособные сперматозоиды, указывают процент агглютинированных, изотип антител и место их связывания. Для обычного скрининг-теста в некоторых андрологических лабораториях используют имеющийся в продаже тест на смешанную антиглобулиновую реакцию (MAR-тест).

Степень субфертильности у мужчин значительно возрастает при уровне MAR выше 50%. Анти-спермальные антитела оказывают влияние на процесс связывания сперматозоида с яйцеклетко и препятствуют начальному развитию эмбриона.

При отклонениях спермограммы от нормы оценивается полный анамнез, включая общий осмотр и лабораторные исследования. Все это проводится врачом-андрологом.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ЖЕНЩИН

Перед проведением инсеминации женщина должна быть полностью обследована по принципам обследования при бесплодии для выявления и устранения сопутствующей патологии. В дополнение к подробному сбору анамнеза и клиническому обследованию у каждой пациентки необходимо оценить проходимость маточных труб, обычно для этого используется гистеросальпингография (ГСГ). Перед началом индукции суперовуляции пероральными или инъекционными препаратами, овуляторную функцию необходимо оценить с помощью анализа мочи на содержание ЛГ и прогестерона в сыворотке крови в середине лютеиновой фазы. Дальнейшее обследование необходимо в случае обнаружения каких-либо клинических или лабораторных отклонений.

В прошлом немало времени уходило на исследования цервикального фактора бесплодия путем анализа характеристик спермы и жизнеспособности ее в шеечной слизи. Для этого применяли так называемый посткоитальный тест (проба Шуварского и т.д.). Этот тест многократно давал ложноположительный результат, так как на него в большей степени влияли фаза менструального цикла и гормональный статус, чем характеристики цервикальной слизи. Анализ шеечной слизи и взаимодействия с ней спермы редко проводят при обследовании по поводу бесплодия, кроме случаев, когда необходимо исключить вероятность цервицита. ВМИ спермой партнера является в настоящее время одним из фундаментальных методов лечения бесплодия у большинства пар независимо от причины бесплодия.

ПОКАЗАНИЯ

• Мужской фактор - плохие показатели спермограммы (только подготовленная сперма)
• Нарушения эякуляции
• Шеечный фактор
• Вагинизм
• Легкая степень эндометриоза
• Овуляторная дисфункция (вместе с индукцией овуляции)
• Бесплодие неясного генеза

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

• Несовместимость по резус-фактору
• Опухоль шейки матки
• Партнер с наследственным заболеванием
• Активная инфекция половых путей у одного из партнеров
• Серьезные отклонения от нормы параметров спермограммы
• Непроходимость маточных труб
• Недавно перенесенная химио- или лучевая терапия
• Сочетание нескольких факторов бесплодия
• Пожилой возраст женщины

ИНСЕМИНАЦИЯ СПЕРМОЙ ПАРТНЕРА

Инсеминация спермой партнера первоначально была разработана как метод лечения мужского бесплодия. В последующем этот метод показал свою эффективность при различных состояниях, в том числе при наличии цервикального фактора, бесплодия неясной этиологии и других сопутствующих заболеваний или проведении лечения, снижающего репродуктивную функцию. Увеличение вероятности наступления беременности при использовании инсеминации спермой партнера независимо от диагноза сделало данный метод одним из фундаментальных в лечении бесплодия на сегодняшний день.

Инсеминация спермой партнера явно имеет преимущества в тех случаях, когда причиной бесплодия пары являются состояния, затрудняющие проникновение спермы глубоко во влагалище во время коитуса. В таких ситуациях говорят о расстройствах эякуляции. Наиболее распространенными причинами бывают импотенция, тяжелая гипоспадия и ретроградная эякуляция. Единственное состояние, при котором искусственная инсеминация представляет собой эффективный метод лечения, - импотенция по причине повреждения спинного мозга.

Инсеминацию спермой партнера также часто используют в качестве лечения мужского бесплодия, подтвержденного многократными отклонениями от нормы при анализе спермы. При умеренно выраженном мужском бесплодии, при снижении подвижности сперматозоидов, по крайней мере, на 20-30% инсеминация спермой партнера дает хорошие результаты. Теоретически увеличение количества подвижных сперматозоидов, достигающих яйцеклетки, должно увеличить шансы на оплодотворение во всех случаях, когда главная проблема - сниженное количество нормально функционирующей спермы и слабая подвижность сперматозоидов.

К сожалению, статистика наступления беременности после проведения ВМИ спермой партнера при лечении тяжелых случаев мужского бесплодия неутешительна. Вероятно, причиной этого является то, что значительно отклоняющиеся от нормы параметры спермы при обычном анализе зачастую отражают нарушение, снижающие оплодотворяющую способность сперматозоидов. Дефект такого рода вряд ли можно преодолеть путем увеличения количества спермы и ее экспозиции с яйцеклеткой. Для пациентов с нарушениями тяжелой степени и в тех случаях, когда мужское бесплодие не поддается лечению инсеминацией спермой партнера, более эффективны будут либо инсеминация спермой донора, либо ЭКО с ICSI.

Нарушения у женщин также могут затруднять проникновение спермы глубоко во влагалище во время полового акта. Инсеминация спермой партнера может быть эффективна при тяжелых формах вагинизма и других психологических проблемах, а также при менее распространенных анатомических дефектах. Данных об эффективности инсеминации спермой партнера при лечении таких заболеваний мало.

У пациенток с бесплодием, связанным с патологией шейки матки, ВМИ может быть эффективной, так как данный метод позволяет «обойти» шеечный фактор, снижающий вероятность зачатия. Это относится и к женщинам с изменениями шеечной слизи, вызванными хроническим неинфекционным цервицитом, и к пациенткам с недостатком слизи или цервикальным стенозом, обычно возникающим после хирургических вмешательств на шейке матки. Даже у пациенток с нор-мальной шейкой и шеечной слизью ВМИ могут быть эффективными, так как шейка матки является фактором, ограничивающим продвижение сперматозоидов к месту оплодотворения - маточной трубе.

Дополнение к другим методам лечения бесплодия

При использовании кломифенцитрата ВМИ спермой партнера может быть эффективной, так как прием кломифена может приводить к уменьшению количества шеечной слизи, что преодолевается с помощью инсеминации. При использовании гонадотропинов значительно изменяются уровни эстрогенов и прогестерона, что может оказывать влияние на транспортировку спермы в матке и трубах, в этих случаях ВМИ, вероятно, компенсирует эти изменения.

ВМИ спермой партнера может быть эффективна три легком эндометриозе. После адекватного хирургического лечения кривая роста частоты наступления беременности в программе ВМИ сходная с идиопатическим бесплодием.

У женщин с тяжелой формой эндометриоза или патологией труб вероятность зачатия значительно ниже; зачастую у них возникает внематочная беременность. По этой причине таким пациенткам рекомендуют ЭКО, а не ВМИ спермой партнера в сочетании с суперовуляцией.

Бесплодие неясной этиологии

Бесплодие неясной этиологии (идиопатическое) диагностируют после исключения всех известных факторов бесплодия. В таких случаях анализ спермы нормальный, нет видимых причин для женского бесплодия, таких как нарушения овуляции, трубный и цервикальный факторы, эндометриоз. В среднем доля бесплодия неясной этиологии составляет приблизительно 15% среди всех бесплодных пар.

У пар с идиопатическим бесплодием частота наступления беременности повышается при использовании ВМИ и суперовуляции примерно в два раза. Инсеминация спермой партнера преодолевает проблемы зачатия, причины которых пока неизвестны. Теоретически это может быть нарушение продвижения спермы из влагалища в трубы, вызванное дефектом спермы или затруднением транспортировки спермы в женских половых путях. В других случаях могут присутствовать незначительные отклонения качества спермы, компенсируемые увеличением общего количества сперматозоидов, достигающих яйцеклетки.

ИНСЕМИНАЦИЯ СПЕРМОЙ ДОНОРА

Раньше перед желающими зачать ребенка парами с выраженным мужским фактором бесплодия (например, олигоспермией тяжелой степени или при неудачном опыте инсеминации спермой партнера) стоял единственный выбор; инсеминация спермой донора или усыновление. С тех пор, как ЭКО с использованием ИЦИС получило широкое распространение, многие из таких пар выбирают эти технологии, чтобы получить генетически родное потомство. Однако при неудаче ЭКО/ICSI инсеминация спермой донора остается единственным вариантом. И наоборот, многие кандидаты на ЭКО/ICSI сначала выбирают инсеминацию спермой донора, так как она менее инвазивна и, в конечном итоге, помогает зачать ребенка парам с небольшим доходом.

Некоторые женщины выбирают инсеминацию спермой донора, так как ЭКО/ICSI им не показано. Вероятно, наиболее очевидная ситуация - когда женщина без партнера желает забеременеть. Кроме того, инсеминация спермой донора рекомендована в тех случаях, когда у партнера отсутствуют жизнеспособные сперматозоиды (азооспермия) или когда ЭКО/ICSI не приносит ожидаемого результата. Наконец, мужчины с генетическими расстройствами часто выбирают донорскую инсеминацию во избежание передачи этих нарушений своим детям.

Частота наступления беременности

Увеличение частоты наступления беременности за цикл при использовании ВМИ спермой донора зависит от многих факторов. Метаанализ семи исследований выявил большую эффективность ВМИ по сравнению с интрацервикальной инсеминацией замороженной спермой донора. В целом средний коэффициент рождения живого ребенка на цикл ВМИ спермой донора составляет около 10%.

ВЫБОР ВРЕМЕНИ

Выбор времени инсеминации в зависимости от овуляции - один из решающих факторов успеха процедуры. Хотя жизнеспособные сперматозоиды остаются в репродуктивном канале женщины вплоть до 120 часов после коитуса, наилучших результатов удается достичь при проведении процедуры как можно ближе к моменту овуляции.

В прошлом ВМИ проводили в день предполагаемой овуляции, основываясь на данных о повышении базальной температуры за предыдущие циклы. В настоящее время оптимальный день инсеминации определяется либо по уровню мочевого пика ЛГ или введением триггера овуляции ХГЧ; время введения ХГЧ определяется по данным УЗИ.

Наиболее распространенный метод для планирования ВМИ основан на определении мочевого пика ЛГ. Овуляция происходит через 40-45 ч после установления пика ЛГ. Инсеминацию планируют на день, следующий за обнаруженным пиком содержания ЛГ в моче. Это простейший и наиболее экономный из косвенных методов прогнозирования овуляции, он столь же эффективен для наступления беременности, как и более сложные подходы.

Ультразвуковое исследование и хорионический гонадотропин человека

Трансвагинальное УЗИ широко используют для наблюдения за раз-мерами фолликулов и прогнозирования наступления овуляции. Фолликулы становятся различимы, когда достигают 2-3 мм в диаметре. По достижении 8 мм линейный фолликулярный рост ускоряется до 2-3 мм в день. Овуляция происходит, когда доминирующий фолликул достигает размера 15-24 мм.

Инъекцию ХГЧ осуществляют для индуцирования овуляции, когда хотя бы один фолликул достигает 17- 21 мм в диаметре. Для достижения оптимального результата ВМИ проводят через 24-36 ч после инъекции.

ЧАСТОТА ПРОВЕДЕНИЯ ВНУТРИМАТОЧНОЙ ИНСЕМИНАЦИИ

Рекомендуют проводить ВМИ 1-2 раза в каждом цикле. Проведение двух процедур инсеминации за цикл желательно, если время овуляции известно неточно. Хотя на первый взгляд кажется, что две процедуры за цикл увеличивают вероятность зачатия, неясно, насколько оправданы удвоение затрат и неудобства, по сравнению с одной процедурой инсеминации за цикл. Недавно проведенный метаанализ более 1000 циклов ВМИ выявил едва ощутимую и статистически незначительную разницу между проведением процедуры 2 раза за цикл (14,9%) и 1 раз (11,4%). Соответственно одна процедура инсеминации при правильно рассчитанном времени овуляции представляет собой оптимальный баланс стоимости и эффективности.

ПОДГОТОВКА СПЕРМЫ ДЛЯ ВНУТРИМАТОЧНОЙ ИНСЕМИНАЦИИ

Методика обработки спермы подразумевает отделение семенной плазмы от жизнеспособных сперматозоидов. Это необходимо во избежание попадания внутрь матки белков и простагландинов семенной плазмы. Хотя семенная плазма защищает сперматозоиды от неблагоприятных условий, таких как оксидантный стресс, она содержит и факторы, ограничивающие оплодотворяющую способность сперматозоидов и снижает индукцию капацитации. Подготовка спермы включает быстрое и эффективное удаление семенной плазмы и устранение мертвых сперматозоидов, лейкоцитов, незрелых герминативных клеток, клеток эпителия и микробной контаминации. В настоящее время применяют несколько методов подготовки спермы.

Идеальный метод подготовки спермы оставляет высокофункциональные сперматозоиды и обогащает качество и функции спермы, не нанося вреда. Метод рентабелен и позволяет обрабатывать большое количество эякулята, что, в свою очередь, максимально увеличивает количество доступных сперматозоидов. Оптимальный метод подготовки спермы минимизирует риск образования свободных радикалов кислорода, способного неблагоприятно отразиться на целостности ДНК и функциональности спермы. Некоторые методы подготовки спермы сочетают использование метилксантинов и пентоксифиллинов для увеличения подвижности сперматозоидов и повышения оплодотворяющей способности.

Первый шаг при подготовке спермы - проведение анализа эякулята в соответствии со стандартами ВОЗ для определения качества образца перед промыванием. При проведении анализа и подготовки спермы очень важно использовать стерильное оборудование, чтобы свести к минимуму риск ятрогенной внутриматочной инфекции, а также во избежание повреждения спермы, связанного с бактериальным загрязнением.

ТЕХНИКА «ВСПЛЫВАНИЯ»

Техника «всплывания» основана на активном самопроизвольном перемещении подвижных сперматозоидов в промывающей среде. Всплывание сперматозоидов из эякулята позволяет избежать центрифугирования, которое может повлечь за собой повреждение спермы активными формами кислорода. Однако данная техника применима только для эякулята с высоким содержанием подвижных сперматозоидов, так как процент полученной жизнеспособной спермы зависит от подвижности сперматозоидов.

При применении техники «всплывания» слой промывающей среды аккуратно наносят на образец спермы. Образец инкубируют, пока подвижные сперматозоиды не всплывут из эякулята в среду. Затем промывающую среду аккуратно отделяют от семенной жидкости и используют для ВМИ. Если анализ первого образца семенной жидкости свидетельствует о ее нормальных параметрах, то, как правило, возможно извлечение достаточного количества спермы с подвижностью не менее 90%. Вся процедура длится 2 ч.

ПРОСТОЕ ПРОМЫВАНИЕ СПЕРМЫ

Промывание спермы - традиционная и, вероятно, простейшая техника. С ее помощью удаляют жидкую часть эякулята, также немного улучшается подвижность сперматозоидов. Образец семенной жидкости суспензируют в промывающей среде, содержащей антибиотики и биологические добавки, в конической центрифужной пробирке. Затем образец центрифугируют таким образом, что все клетки образуют осадок, а излишний раствор аккуратно удаляют. Осадок вновь погружают в промывающую среду, и центрифугирование повторяют. Последний образец осадка, из которого удалена вся жидкая часть эякулята, вновь погружают в небольшое количество промывающей среды для ВМИ. Вся процедура занимает менее часа.

ЦЕНТРИФУГИРОВАНИЕ ПО ГРАДИЕНТУ ПЛОТНОСТИ

Центрифугирование в градиенте плотности - метод промывания спермы, удаляющий жидкую часть эякулята и отделяющий жизнеспособные сперматозоиды от других веществ, включая мертвые клетки спермы, лейкоциты и бактерии. При использовании данного метода градиент плотности создают наслаиванием суспензий различной концентрации, состоящих из покрытых коллоидной оболочкой частиц кварца, в конической центрифужной пробирке, причем чем выше слой - тем больше концентрация. Разведенный образец спермы помещают над верхним слоем, и пробирку центрифугируют. Излишек удаляют из осадка, затем процесс повторяют. То, что в конце концов остается в осадке, вновь растворяют в промывающей среде и используют для ВМИ. Процедура длится около часа.

ФИЛЬТРАЦИЯ ЧЕРЕЗ СТЕКЛОВОЛОКНО

Фильтрация через стекловолокно - еще один метод удаления жидкой части эякулята и отделения жизнеспособной спермы от другого клеточного вещества после промывания. При использовании данной методики образцы спермы сначала суспензируют в промывающей среде и центрифугируют, почти так же, как при промывании спермы. Полученный в итоге осадок снова суспензируют в промывающей среде и помещают на колонках стекловолокон, созданных путем введения стекловолокон в баллон 3-миллиметрового шприца. Раствор промытого эякулята фильтруется посредством гравитации, а фильтрат собирают для проведения ВМИ.

КАКОЙ МЕТОД ПОДГОТОВКИ СЛЕДУЕТ СЧИТАТЬ НАИЛУЧШИМ?

На данный момент не существует единого мнения по поводу оптимального метода подготовки спермы для ВМИ. В общем все методы («всплывание», простое промывание спермы, центрифугирование по градиенту плотности и фильтрация через стекловолокно) эффективно предоставляют образцы спермы, отвечающие требованиям. Однако некоторые методы подготовки лучше подходят для определенных типов образцов. Таким образом, выбор методики следует основывать на характеристиках отдельного образца.

На сегодняшний день чаще всего применяют метод двойного центрифугирования в градиенте плотности и фильтрацию через стекловолокно. Выяснилось, что эти методы увеличивают количество морфологически нормальных сперматозоидов с подвижностью класса А и нормальной конденсацией хроматина в подготовленном образце. Кроме того, данные методы лучше других снижают количество лейкоцитов и сперматозоидов, подвергшихся воздействию свободных радикалов кислорода, в подготовленном образце и обеспечивают минимальное содержание хроматина и аномальной ДНК ядра клетки, а также высокие показатели зрелости ядер.
Одно из исследований показало, что для образцов семенной жидкости с нормальными или близкими к нормальным параметрами методы «всплывания» и градиента плотности приводят к большей частоте наступления беременности, чем промывание, осаждение, методы замораживания/гепаринизации. Для образцов спермы с низкими показателями оптимальны центрифугирование в градиенте плотности и фильтрация через стекловолокно. В случае крайне малого количества спермы простое промывание повышает количество сперматозоидов, как подвижных, так и нежизнеспособных.

ТЕХНИКА ВНУТРИМАТОЧНОЙ ИНСЕМИНАЦИИ

ВМИ осуществляют с использованием катетера (в продаже существует несколько разновидностей), соединенного с 2-миллилитровым шприцем (рис. 1). При помощи двустворчатого влагалищного зеркала проводят осмотр шейки матки, пациентка при этом находится в сознании, в литотомическом положении. После того как излишек влагалищного секрета устранен из наружного зева шейки матки, наконечник тонкого гибкого катетера вводят в полость матки, и образец спермы, суспензированный в небольшом количестве промывающей среды (менее 1 мл), аккуратно впрыскивают глубоко в полость матки. Повышенное сопротивление во время инъекции - признак того, что произошло скручивание катетера или что наконечник по неосторожности оставлен в эндометрии или просвете трубы. В такой ситуации катетер следует извлечь на 1 см и повторно выполнить инъекцию. После процедуры инсеминации катетер медленно удаляют, и пациентке рекомендуют полежать на спине еще в течение 10 мин после инсеминации, если у нее отмечена вазовагальная реакция.

Рис. 1. Схема внутриматочной инсеминации

Иногда возникают сложности с проведением кончика катетера через канал шейки матки (если он извилистый). Существует два распространенных подхода к этой процедуре, проводимой «вслепую». Чаще всего тонкий катетер (внешний диаметр менее 2 мм) с наличием «памяти» используют таким образом: наконечник может сгибаться на 20-90°, позволяя проводить угловое движение в любом направлении: нужно лишь осторожно поворачивать катетер по мере его мягкого продвижения. При сопротивлении в каком-либо направлении необходимо извлечь наконечник катетера на несколько миллиметров и повернуть в другом направлении, затем повторно ввести. Процедуру продолжают, пока катетер не войдет без сопротивления на глубину около 5-6 см в полость матки. В редких случаях требуется цервикальный держатель для применения нисходящей тяги на шейку, чтобы выпрямить особо извилистый канал.
Второй метод прохождения канала шейки матки при ВМИ - использование полужесткого, однако гибкого катетера, не имеющего «памяти». Для продвижения катетера в канале в правильном направлении оказывают давление. Данная техника часто требует использования цервикального держателя для достижения контртракции. Поскольку диаметр некоторых типов катетеров обычно превышает 3 мм, при стенозе канала шейки матки может потребоваться расширение.

ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ВЕРОЯТНОСТЬ НАСТУПЛЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Наилучшую результативность при ВМИ отмечают через 3-4 цикла. В среднем показатель рождаемости за цикл составляет около 10%. Общая вероятность зачатия зависит от различных факторов, для каждой пары она индивидуальна. В большинстве случаев показатели успешных зачатий устанавливаются после 3-5 циклов. Сложно прогнозировать наступление беременности. Предложено несколько вариантов прогнозирования, однако достоверность этих методик еще не подтверждена.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ УСПЕШНОСТИ ВНУТРИМАТОЧНОЙ ИНСЕМИНАЦИИ С УЧЕТОМ МУЖСКИХ ФАКТОРОВ

У мужчин с нормальными характеристиками спермы показатели эффективности ВМИ выше, чем у мужчин, имеющих отклонения. Возможно, это связано с двумя факторами.

• Во-первых, плохие результаты анализа спермы часто свидетельствуют о нарушениях оплодотворяющей способности сперматозоидов.
• Во-вторых, шансы на успешное зачатие напрямую связаны с общим количеством жизнеспособной спермы, полученной перед проведением ВМИ, а это количество зачастую ниже у мужчин с отклонениями при анализе спермы.

Характеристики спермы

Характеристики спермы непосредственно влияют на результат ВМИ. Процедура ВМИ эффективна при умеренно выраженном мужском бесплодии: общее количество подвижных сперматозоидов более 5 млн., сперматозоидов с нормальной морфологией при применении точных критериев (Крюгер) более 5% . Согласно имеющимся сообщениям, у пациентов с умеренно выраженным мужским фактором бесплодия частота наступления беременности на цикл составляет 19%.

После оценки характеристик спермы вероятность наступления беременности в результате ВМИ лучше всего коррелирует с морфологическими проявлениями. Если образец спермы перед промыванием содержит более 4% морфологически нормальной спермы, шансы на успешное зачатие после ВМИ значительно возрастают. Если для оценки характеристик спермы используют стандарты ВОЗ, наличие в эякуляте более 30% спермы с отклонениями неблагоприятно отражается на шансах забеременеть.

Показатели спермы, наиболее тесно связанные с успешностью ВМИ, — общее количество подвижных сперматозоидов после процедур промывания и «всплывания». Ретроспективное исследование 9963 циклов ВМИ выявило, что вероятность последующей беременности была максимальна, когда образец спермы для ЗМИ содержал более 4 млн подвижных сперматозоидов, а подвижность их превышала 60%. Было отмечено, что общее количество подвижных сперматозоидов повлияло на успех процедуры ВМИ в 1115 циклах у 332 бесплодных пар.

Антиспермальные антитела

Как ВМИ, так и ЭКО оказываются эффективными при лечении недостаточности репродуктивной функции у мужчин с наличием антиспермальных антител, хотя при ЭКО/ICSI отмечают более высокие показатели зачатий за цикл. При серьезных нарушениях, особенно при повреждении головки сперматозоида, для зачатия необходимо проведение ЭКО/ICSI.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВНУТРИМАТОЧНОЙ ИНСЕМИНАЦИИ С УЧЕТОМ ЖЕНСКИХ ФАКТОРОВ БЕСПЛОДИЯ

В результате многочисленных исследований были зафиксированы различные переменные, влияющие на успех ВМИ. Влияние образа жизни (к примеру, курение, употребление кофеина, ожирение) не доказано, но, по всей вероятности, этот фактор имеет значение. Существует несколько важных при прогнозировании результатов ВМИ факторов: возраст, длительность периода бесплодия и женские факторы бесплодия.

Возраст женщины и материнство

Возраст женщины - косвенный показатель качества ооцитов, он оказывает ощутимое влияние на вероятность зачатия. Возрастное снижение частоты наступления беременности было отмечено среди женщин, подвергавшихся ВМИ. Количество успешных зачатий снижается после 35 лет и резко падает после 40. Однако беременность может возникнуть и в сравнительно позднем возрасте, а посредством ВМИ можно достичь удовлетворительных показателей рождаемости среди женщин 40-42 лет.

Продолжительность периода бесплодия

Чем дольше длится период бесплодия, тем ниже вероятность успеха ВМИ. Хотя четкие сроки бесплодия, в пределах которых можно проводить ВМИ, не установлены, шансы на зачатие могут заметно снизиться при бесплодии продолжительностью более 3 лет.

Женские факторы бесплодия

Успех искусственной инсеминации зависит не только от качества ооцитов и сперматозоидов, но и от восприимчивости эндометрия. При ретроспективном исследовании выяснилось, что наличие каких-либо аномалий матки негативно сказывается на успехе процедуры.
Толщину и морфологию эндометрия также учитывают при прогнозировании успеха ВМИ. Обследование женщин, подвергавшихся стимуляции яичников и ВМИ, показало, что наличие трехслойного эндометрия в день проведения ВМИ позволяло прогнозировать высокую вероятность зачатия. Однако толщина эндометрия и результаты допплерометрии спиральных и маточных артерий и доминирующего фолликула не представляют особой прогностической ценности. Исследования выявили ценность измерения объема эндометрия для прогнозирования беременности у женщин, подвергающихся стимуляции яичников и ВМИ. Объем эндометрия менее 2 мл, определяемый трехмерным УЗИ в день проведения ВМИ, свидетельствовал о низкой вероятности зачатия. Успех ВМИ зависит от расположения и передвижений яйцеклетки. Следовательно, эффективность процедуры может быть снижена другими факторами, такими как патология маточных труб и эндометриоз.

РИСК И ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения, связанные с ВМИ, чрезвычайно редки. Большинство возникающих осложнений связано с лекарственными средствами, используемыми для получения многочисленных фолликулов перед ВМИ.

ИНФЕКЦИИ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

Умеренные спазмы в течение или после ВМИ, вызванные катетером или цервикальным расширителем, встречаются довольно часто. Эти симптомы обычно прекращаются самопроизвольно в течение нескольких часов после процедуры. Продолжающийся дискомфорт может указывать на развитие инфекции тазовых органов, которая, согласно оценкам специалистов, встречается менее чем в 2 случаях из 1000. В этих редких случаях чрезвычайно важны ранняя постановка диагноза и своевременное лечение, позволяющие свести к минимуму риск для пациентки, особенно со сниженной детородной функцией.

ВАЗОВАГАЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ

Вазовагальные реакции могут возникать вследствие манипуляций с шейкой матки. Расширение кровеносных сосудов и замедление сердцебиения могут привести к артериальной гипотензии, обычно проявляющейся усиленным потоотделением у лежащей на спине пациентки. Положение сидя или стоя увеличивает риск обморока, который маловероятен в положении лежа. В наиболее серьезных случаях показана внутримышечная инъекция атропина (0,5 мг).

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

После проведения ВМИ могут развиться аллергические реакции, в том числе анафилаксия, в результате реакции на потенциальные аллергены в промывающей среде. Есть сообщения об аллергических реакциях как на бычий сывороточный альбумин, так и на антибиотики (бензилпенициллин и стрептомицин), содержащиеся обычно в промывающей среде. Среди них аллергия на бензилпенициллин - самая распространенная для большинства населения. Аллергические реакции после ВМИ различны: от умеренной кожной сыпи до опасной для жизни анафилаксии с отеком гортани, бронхоспазмом и артериальной гипотензией. Для немногочисленных пациенток, имеющих склонность к аллергическим реакциям, рекомендовано использование промывающей среды, не содержащей альбумина и антибиотиков.

АНТИСПЕРМАЛЬНЫЕ АНТИТЕЛА

Когда возник метод ВМИ, существовало убеждение, что данная процедура может привести к синтезу антиспермальных антител в сыворотке крови. К счастью, по прошествии 40 лет применения метода выяснилось, что воздействие на верхнюю часть репродуктивного тракта промытыми сперматозоидами в процессе ВМИ не вызывает появления клинически значимого количества антиспермальных антител у женщин.

ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С БЕРЕМЕННОСТЬЮ

Многоплодная беременность
Риск многоплодной беременности при ВМИ не повышен. Однако лекарственные средства, применяемые для получения нескольких фолликулов перед процедурой инсеминации, увеличивают этот риск. Кломифен связан с риском рождения двоен (в 5-10% наблюдений), в редких случаях — с беременностью большим количеством плодов. Инъекции гонадотропинов увеличивают вероятность многоплодной беременности в 14-39% наблюдений. Внимательное отслеживание количества периовуляторных фолликулов и пиковой концентрации эстрадиола может снизить риск многоплодной беременности. В целом риску подвергаются женщины в возрасте моложе 30 лет, имеющие более шести периовуляторных фолликулов и пиковый уровень концентрации эстрадиола сыворотки крови более 1000 пг/мл.

Самопроизвольные аборты и внематочная беременность
Риск самопроизвольного аборта увеличивается после ВМИ по сравнению с парами, обладающими нормальной детородной функцией, и составляет 20-25%. Повышенный риск, вероятно, не связан напрямую с ВМИ, а обусловлен основной проблемой, вызвавшей бесплодие. Вероятность развития эктопической беременности зависит главным образом от наличия предрасполагающих факторов (например, патология маточных труб) и не связана непосредственно с ВМИ.

Можно ли использовать неподготовленную сперму?

На мой взгляд, при шеечном факторе, а также при любых ситуациях, когда мужской фактор исключен - вполне допустимо, учитывая доступность процедуры и данные исследований, которые показали одинаковые результаты (за исключением мужского фактора).