ESHRE-2017 Женева

Как и обещал, сделал небольшой обзор по результатам посещения ESHRE-2017, который состоялся в Женеве. Я в отпуске, поэтому сразу предупреждаю, что иногда будет юмор. Заранее прошу прощения за непоставленный смайлик в месте где смешно. Также не претендую на охват всего (как и на объективность), что было, т.к. для меня физически просто невозможно было посетить все одновременно во всех залах.

Генетика и стволовые клетки, чудеса регенерации, избавление от генетических дефектов и бессмертие - многие работают над этим. К сожалению, прогресс продвигается маленькими шажками. А иногода, по-ленински, даже скачет назад, упираясь в стену неудач и высокой морально-этической составляющей современной науки. Со стволовых клеток все и началось. Первый доклад был посвящен применению стволовых клеток красного костного мозга CD133 у женщин с тонким эндометрием. Исследования проводились как на мышах, так и на людях.

Идея заключается в том, что стволовые клетки попадая в "ниши", которые концентрируются в базальном слое эндометрия, вызывают его ускореннную регенерацию, рост новых сосудов и т.д. Через несколько месяцев стволовые клетки исчезают. 

Вот как примено выглядит идея применения стволовых клеток из костного мозга в тех случаях, когда нет лекарств. Можно применять их в надежде восстановить эндометрий до состояния при котором возможна беременность. По результатам небольшого исследования есть многообещающие результаты. Однако, требуются дальнейшие исследования.

Выводы таковы:

- CD133 всерьез рассматривается как рабочий инструмент стволовых клеток в частности при тонком эндометрии

- Механизм действия - регенерация и ангиогенез

- Нужны дальнейшие исследования на людях и они будут проводиться

Возвращаясь к вопросу ниш, несколько раз упоминали о другом виде дисфункции - гиперплазии и раке эндометрия. И даже в случае СПКЯ виноваты эти проклятые ниши. Проблема в том, что размер ниш очень мал и даже современная гистероскопия не позволяет их изучать на практике и, так сказать, in vivo.

Вот, что происходит при СПКЯ:

В итоге, проведя дорогущие молекуляррные, генетические исследования пришли к выводу, что модификация образа жизни приводит к улучшению качества ниш. Теперь нам еще легче рекомендовать полным женщинам с СПКЯ диету, зная о таких фундаментальных доказательствах! Более конкретно и по сути говорим о СПКЯ на моем ежегодном семинаре.

Но на нишах на этом не закончили. Оказалось, что они играют важнейшую роль в невынашивании беременности. Но опять проблема в их оценке - фактически, то, что нас интересует находится на границе с миометрием и не попадает в материал при стандартных биопсиях. Видимо, в будущем появятся устройства, позволяющие малоинвазивно получать "столбик ткани", захватывающий все пласты, включая начальные слои миометрия.

Кстати, о невынашивании. Аспирин, даже в дозироке 150 мг/сут не уменьшает частоту выкидышей при идиопатическом привычном невынашивании. Стоит ли напоминать, что так называемые "малые тромбофилии", которые у нас так любят, туда и относятся. Тоже самое гепарин. Не буду всех расстраивать окончательно и говорить о низкомолекулярных гепаринах. Подробнее на моем семинаре.

Из препаратов прогестерона при привычном невынашивании хорошо пока что показал себя только дидрогестерон. Опять говорили про исследование Кумара.

Из нового о дидрогистероне, это исследование LOTUS. Теперь в инструкции к дидрогестерону по всему миру наконец появится бесплодие и ЭКО.

NIPT, что за ругательство? На другой секции пионером технологии говорилось о неивазивном пренатальном тестировании, а именно оценке CFD (cell-free DNA) фетальной ДНК. Сейчас много проблем с диагностической точностью, которые, не сомневаюсь, будут решены в будущем. Пренатальный скрининг уйдет намного дальше чем банальное выявление групп риска хромосомных анэуплоидий, ждем!

Немного о хирургии... Хиругия, мягко скажем, не конек ESHRE. Не считая более-менее интересной операции по трансплантации аутологичной яичниковой ткани после химиотерапии (теперь я сумею это сделать), смотреть было нечего. Банальнейшая миомэктомия, глубокий инфильтративный эндометриоз, который выключили на самом интересном месте в 13:00 в перерыве на обед и больше не включили. Для меня эта секция была мало информативной.

Следующий слайд для фанатов ультразвука. Мое глубокое убеждение заключается в том, что ультразвук однозначно полезен в онкологии, но никак не лучше в обычной гинекологии, чем "классика" - качественный моно- и биполярный ток, а иногда и просто ушивание яичника. Гармонический скальпель есть в моем арсенале для любителей сказать "у него этого нет, вот и ругает".

Об эндометриозе решили поговорить только о глубоком инфильтративном и о медикаментозном лечении. Вот такие мечты о препарате для лечения эндометриоза, но появится такой препарат в лучшем случае в 2040 году. Я сомневаюсь, что успеют к 2040. Надеюсь, проверим, мои дорогие читатели.

По поводу хирургии глубокого инфильтративного эндометриоза - эффективнее ЭКО. Если бесплодие + болевой синдром - хирургия. Медикаментозная терапия эндометриоза - не эффективна при бесплодии (если кто вдруг не в курсе).

Касательно стимуляции овуляции - наш родной кломифен цитрат по-прежнему вне конкуренции, по крайней мере, в циклах с ИИ.

Не так активно, как хотелось бы, но говорили об ингибиторах аромазаты. Исследуютсяя новые схемы. Я тоже об этом говорю довольно много на моем семинаре "бесплодный брак".

На выставке активно продавались книги, в том числе и фундаментальная работа нашей международной группы фанатов гистероскопии. 

Еще о выставке. Ниже приведен одноразовый "slow-releasing" контейнер для спермы. Женщине вводят в матку катетер, коробочку приклеивают к бедру и 4 часа сперма меееедленно подается в полость матки. Такой вот вариант исскусственной инсеминации за 200+ евро. Есть одна небольшая статья "что это очень хорошо", а уже рекламируют и даже хотели сделать меня дилером (может быть я уже дилер, но пока не знаю).

Еще одна гениальная штучка с выставки. Не буду томить, это не резак для сигар и не одноразовый нож для циркумцизии. Это одноразовый дорогостоящий прибор для эпизиотомии!!! Он, по мнению рекламирующих товарищей позволяет снизить частоту разрывов 3-4 степени. При этом они все время отказывались ответить на мои аргументы о запрокинутой ручке и о том, что разрывы происходят "после", а "не во время эпизиотомии".

Еще одна полезняшка от американского народа - одноразовая кюретка из пластмассы с микро-камерой и светодиодным фонариком на конце.

Теперь выскабливание можно делать действительно дорого и все снимать на видео. Это трудно вписывается в мое примитивное мировоззрение, направленное в сторону гистероскопии.

Если игры в телефоне надоели и новые "уже не цепляют" можно купить насадку на камеру телефона, которая будет читать тесты на овуляцию и рисовать мордочку с сердечками вместо глаз когда тест положительный. Две полоски - прошлый век. Дорого, эстетично, бесполезно!

В последний день прекрасная лекция про доказательную медицину. Это правильно и нужно. С доказательной медициной не все так хорошо даже в США, где выполняется огромное количество необоснованных манипуляций и гибнет ежегодно несколько дестков тысяч от медицинских ошибок. Но это не касается Украины. У нас ошибок нет, мы в полном шоколаде, куда уж всем до нас.

Рад, что в этой лекции неотъемлемым компонентом принятия решения являются "ценности и предпочтения пациента". Современный врач не должен быть категоричным в суждениях (если это не касается неотложки). Надеюсь, я не слишком категорично это сказал?

Ну и немого об альтернативах доказательной медицине. Это уж кто что выберет. Хирурги, например, бывает выберут "самоувернность-основанную медицину" и, иногда, побеждают. А победителей не судят почти .

Если Вы, мой дорогой читатель, дочитали это до конца, я не зря полтора часа в отпуске писал данный опус. 

С уважением, Медведев М.В.