Серкляж шейки матки

Медведев Михаил Владимирович // 29 Июля 2017

Содержание

Что такое серкляж? 

Цервикальный серкляж - хорошо известная хирургическая процедура, проводимая во время беременности и, иногда, вне беременности. Он включает в себя наложение шва вокруг шейки матки с целью ее механической поддержки и снижения риска позднего выкидыша либо преждевременных родов.

Состояние, при котором польза серкляжа имеет достаточно убедительные доказательтсва - так называемая истмико-цервикальная недосстаточность (ИЦН) при которой происходят либо выкидыши в сроке 18-22 недели без особых схваток, часто повторные, либо ранние преждевременные роды с 22 недель по такому же сценарию. ИЦН составляет менее 1% беременных и 8% всего привычного невынашивания во втором триместре

Группы риска развития ИЦН
  • Травмы шейки матки в анамнезе
  • Гиперандрогения
  • Пороки развития матки
  • Дисплазия соединительной ткани
  • Генитальный инфантилизм
  • Экспульсии ВМС в анамнезе
  • Привычное невынашивание
  • Беременность, наступившая после индукции овуляции гонадотропинами
  • Многоплодная беременность
  • Повышенная нагрузка на шейку матки во время беременности (многоплодие, многоводие, крупный плод)

На рисунке ниже показан наложенный серкляж (справа)

  • Серкляж впервые описан в 1902 году
  • Методика Широдкара в 1955
  • Методика Мак Дональда в 1963
  • Трансабдоминальный серкляж предложен Бенсоном и Дарфи в 1965
  • Абдоминальная методика модифицирована Vecchietti в 1975
  • Лапароскопический серкляж в 1998 предложен Scibetta

Какие бывают виды серкляжа:

По срокам выполнения выделяют:
  • Серкляж до беременности
  • Плановый серкляж в 12-14 недель
  • Ургентный серкляж (до 23 недель беременности, в редких случаях позже
Также серкляжи разделяются по доступу через который они выполняются: вагинальный или лапароскопический (который сейчас заменил лапаротомный). На сегодняшний день в мире выполняется в основом три вида серкляжа:
  • Методика Мак Дональда
  • Методика Широдкар
  • Лапароскопический серкляж
На рисунке ниже схематически изображены уровни размещения петли для разных методик серкляжа. Как видно на схеме, наиболее высокий уровень наложения петли при абдоминальном (лапароскопическом) серкляже. По-видимому, надежность серкляже также зависит от этого - чем выше, тем более эффективно.
На рисунке ниже показана методика Мак Дональда - наиболее простая, дешевая, но, на мой взгляд, наименее эффективна



Далее продемонстрирована методика Широдкар, которая в сочетании с применением специальной мерсиленовой ленты, делает данную процедуру методом выбора


Показания для серкляжа:

Профилактический серкляж в 12-14 недель показан при:
  • Короткой шейке матки по данным УЗИ с 16 до 24 недель (менее 25 мм). Это показание конкурирует с назначением препаратов прогестерона и пессариями. Многие считают показанием для наложения серкляжа длину шейки матки менее 15 мм
  • Выкидыши во втором триместре либо ранние преждевременные роды без особых схваток, которые начались с большого отркытия шейки матки и подтекания околоплодных вод
Ургентный (героический) серкляж показан при ситуации, когда у беременной обнаружили открытие шейки матки и пролабирующий во влагалище плодный пузырь 
  • Сложнее выполнить
  • Нужно заправить пролабирующий плодный пузырь (мокрый тупфер, катетер Фолея)
  • Пациентка должна находиться в положение Тренделенбурга
  • Лучше ввести в мочевой пузырь 600 мл физ раствора
  • Оптимально использовать индометацин – токолитик и уменьшает продукцию мочи плодом, соответственно, количество о/вод
  • Некоторые рекомендуют также амниоцентез с забором некоторого количества околоплодных вод. Это позволяет легче вправить плодный пузырь и проверить околоплодные водыы на наличие инфекции - хориоамнионита
Лапароскопический доступ хоть и более сложен технически, имеет массу преимуществ:
  • лучше качество визуализации, т.к. все видно в увеличенном виде, можно "подойти" лапароскопом вплотную к интересующей анатомической области
  • лучше контроль гемостаза (меньше кровоточивость) за счет точечного использования коагуляции и гемостатического эффекта пневмоперитонеума (газ, находящийся под давлением в брюшной полости, сдавливает мелкие сосуды, особенно венозные)
  • меньшая инвазивность
  • лучшая косметичность и меньшее количество осложнений
  • Есть основания считать, что он более надежен, чем вагинальный

Показания для лапароскопического серкляжа:

  • Врожденное укорочение шейки матки или ее отсутствие (после реконструкции)
  • Состояние после ампутации либо глубокой конизации шейки матки
  • Состояние после трахелэктомии (операции по поводу рака шейки матки с сохранением матки)
  • Состояние после неудачной попытки наложения серкляжа через влагалище
  • Состояние после наложения вагинального серкляжа, когда он оказался не эффективным
  • Ситуации, когда есть другие показания для лапароскопии и серкляж делается потому, что все равно нужна лапароскопия

Методы обезболивания при серкляже:

  • Общее обезболивание с ИВЛ
  • При вагинальном серкляже допустимо местное обезболивание

Длительность пребывания в больнице:

  • от 1 до 3-5 и боее дней в зависимости от ситуации

Где проводят серкляж:

  • исключительно в стационаре

Какие анализы необходимы (приказ №620 МЗ Украины):

  1. Группа крови, резус
  2. Общий анализ крови + тромбоциты
  3. Общий анализ мочи
  4. Глюкоза крови
  5. Коагулограмма
  6. Электролиты, белки, печен., почечн. комплекс
  7. Кровь на RW, ВИЧ, HbsAg
  8. ЭКГ, терапевт (по показаниям)
  9. Флюорография (вне беременности)
  10. Мазок из влагалища
  11. Цитограмма шейки матки (кроме пациенток с отсутствием шейки матки)

Медведев М.В.

Серкляж шейки матки

Комментарии (0)

Оставить комментарий

Введите адрес электронной почты указанный при регистрации.
Вход через: