Эндометриоз

Медведев Михаил Владимирович // 12 Июля 2016

Содержание

Эндометриоз – представляет собой заболевание женской половой сферы, при котором в мышечной ткани матки, яичниках и других участках организма возникают очаги или включения, напоминающие по своей структуре слизистую матки (эндометрий). На участках эндометриоза происходят изменения, сходные с изменениями в слизистой оболочке матки во время менструального цикла. Т.е. во время менструации возникает кровоточивость и в этих участках, что ведет к асептическому воспалению, болям, спайкообразованию, тяжелым менструальным кровотечениям и бесплодию.

В литературе чаще отсчет истории эндометриоза начинается с 1860 года, когда профессор патологической анатомии Венского университета Карл Фон Рокитанский (Karl von Rokitansky), впервые сделал описание эндометриоза, а именно аденомиоза, благодаря изобретению микроскопа: он описал наличие желез эндометрия и стромы в патологических образованиях репродуктивных органов. Однако сам термин «эндометриоз» был предложен лишь в 1892 году Вlair Вell. 

Первые упоминания об эндометриозе появляются в рукописях древних египтян уже в 1855 до н.э., что описано в трудах Гиппократа («The Hippocratic Corpus»). Применение широкого набора критериев дало возможность раскрыть неопровержимые доказательства того, что «истерия», которая считалась на протяжении веков мистическим расстройством, скорее всего, в большинстве случаев было эндометриозом. А если это так, то это было одно из самых больших и массовых диагностических ошибок в истории человечества. 

Эндометриоз может поражать практически любые органы, но чаще располагается в пределах половой системы. Эндометриоз мышцы матки (миометрия) называют аденомиозом, эндометриоз яичников приводит к эндометриоидным кистам. Киста - полость с жидкостным содержимым. Такие кисты растут, в них скапливается кровь, стенки их истончаются, перегородки между ними разрушаются, таким образом вызывая увеличение кисты в размере. Содержимое этих кист имеет цвет шоколада, так называемые "шоколадные" кисты. 

Эндометриоз был описан в медицинской литературе более 300 лет назад, и даже упоминался в древних медицинских текстах, датируемых почти 2000 лет до н.э. 

К сожалению, эндометриоз не является редким заболеванием, достигая 12-20% женщин репродуктивного возраста. По последним оценкам, около 200 миллионов женщин и девочек во всем мире имеют эндометриозЭндометриоз - 3-е по распространённости гинекологическое заболевание после лейомиомы матки и различных воспалительных процессов половых органов. Наиболее часто эндометриоз отмечают у женщин в возрасте 40–44 лет. У 27% многорожавших развивается эндометриоз, а у бесплодных в 30–40% случаев. Однако, в некоторых случаях эндометриоз может развиться и у девочек-подростков: у 50% девушек подросткового возраста, оперированных по поводу болей в области таза, диагностируют эндометриоз. В период перед наступлением менопаузы (прекращением менструаций) частота эндометриоза составляет 2–5%. Заболевание также возможно у женщин после менопаузы.

Причины возникновения эндометриоза

  • Наследственная предрасположенность (генетические факторы)
  • Гипотеза метаплазии - превращение различных тканей в ткань, похожую на эндометрий под влиянием неизвестных причин
  • Гипотеза ретроградной менструации. Обрывки слизистой оболочки матки, отторгающиеся во время менструации, забрасываются в брюшную полость и вживляются в различные органы и ткани.
  • Метастатическая гипотеза - заброс клеток эндометрия в другие органы и ткани по кровеносным и лимфатическим сосудам. Теория имплантации предполагает, что отторгнутые частицы эндометрия при определенных ситуациях, например, хирургических абортах, травматических родах, попаданию остатков менструальной крови из матки в трубы во время маточных сокращений – во время менструации оседают на яичниках, трубах, брюшной полости и дают начало развитию болезни.
  • Эндометриоз развивается из клеток слизистой оболочки матки, врастающих в толщу стенки матки, яичников, маточные трубы.
  • Гормональные нарушения могут в определенной степени способствовать как возникновению, так и прогрессированию эндометриоза.
  • Нереализованная репродуктивная функция, поздняя первая беременность относятся к факторам риска эндометриоза.

Клинические проявления эндометриоза

В течение многих столетий симптомы эндометриоза либо считались нормальным явлением, либо приписывались совершенно другим состояниям, таким как воспалительные процессы матки и придатков. К сожалению, и сегодня вместо эндометриоза ставится диагноз "хронический аднексит" и практически до бесконечности лечится антибиотиками.

Проявления болезни зависят от расположения очагов эндометриоза, их формы и распространённости процесса. Очаги эндометриоза могут иметь форму узлов, инфильтратов (местное уплотнение и увеличение объема тканей) без контуров или кистозных образований (полость с жидкостным содержанием), наполненных кровянистой или густой коричневой жидкостью.
В одних случаях болезнь никак себя не проявляет. У других у женщин появляются жалобы. Жалобы пациенток зависят от расположения процесса, его длительности, индивидуального болевого порога женщины (как она переносит боль). Наиболее постоянным симптомом являются боли, которые появляются или усиливаются в предменструальные дни и во время менструации. При тяжелом течении боли беспокоят и после менструации. Часто боли возникают либо усиливаются во время либо после полового акта (диспареуния). При локализации эндометриоидных очагов на задней поверхности шейки матки частой жалобой женщин является боль при половом акте. Боль также может отдавать в область крестца, прямой кишки, во влагалище. Таким образом, боль является наиболее распространенным симптомом эндометриоза. 

При поражении матки (аденомиозе) кроме болей характерны обильные менструации, мажущие кровянистые выделения из половых путей до и после менструации (аномальные маточные кровотечения). При так называемых «малых» формах эндометриоза течение заболевания может быть и бессимптомным. 

Бесплодие – частый симптом эндометриоза. Более того, эндометриоз является одной из трех главных причин женского бесплодия. Механизмы из-за которых при эндометриозе возникает бесплодие многообразны и до конца не изучены. К ним относят, в частности, спаечный процесс. Из небольших очагов эндометриоза вследствие их роста, скопления крови, разрушения перегородок между отдельными очагами образуются кисты. Для эндометриоидных кист характерны спайки с окружающими тканями, в процессе накопления содержимого возможно образование отверстий в стенке кисты, что влечет за собой обострение болевого синдрома и образование плотных сращений с окружающими тканями. При этом может нарушаться проходимость маточных труб, что приводит к отсутствию наступления беременности. При эндометриозе также часто наблюдается отсутствие созревания яйцеклетки в яичнике, изменения свойств слизистой матки, воспалительная реакция тканей, окружающих очаги эндометриоза.

Таким образом, основными жалобами при эндометриозе являются:

  • Дисменорея (болезненные менструации)
  • Боли в нижней части живота и/или нижней части спины
  • Бесплодие
  • Боли при половом акте
  • Боли в кишечнике, болезненные дефекации
  • Боли в мочевом пузыре и болезненные мочеиспускания
  • Нарушения менструаций: обильные, нерегулярные, а также кровяные выделения до и во время менструации, контактные кровяные выделения из влагалища при половом акте.

Формы эндометриоза

В зависимости от месторасположения очагов эндометриоидного роста различают генитальный и экстрагенитальный эндометриоз.

  • Генитальный эндометриоз – очаги располагаются во внутренних и наружных половых органах:
    • внутренний (аденомиоз) – эндометрий (ткань слизистой оболочки матки) разрастается в теле матки (эндометриозные очаги могут располагаться глубоко в толще слизистого слоя, в мышечном слое матки и даже достигать серозной оболочки, покрывающей матку снаружи);
    • наружный эндометрий располагается в других частях половой системы женщины (яичниках, маточных трубах, влагалище, шейке матки и др.). Обнаруживается, как правило, в виде эндометриоидных кист яичников, шейки матки и т.д.
  • Экстрагенитальный эндометриоз – очаги роста эндометрия обнаруживаются вне половой системы женщины (в стенке кишечника, мочевого пузыря, в области послеоперационного рубца, лимфатических узлах, пупке, глазах и пр.).

Диагностика эндометриоза

Распознавание эндометриоза является сложной задачей. Эндометриоз следует заподозрить у женщин с длительно существующим болевым синдромом, безуспешным лечением воспалительных процессов придатков, отсутствием наступления беременности. В прошлом у этих женщин часто отмечаются внутриматочные вмешательства, но иногда это заболевание развивается даже у подростков.

Для подтверждения диагноза применяют следующие методы исследования:

  • Осмотр шейки матки в зеркалах и двуручное гинекологическое обследование. При осмотре шейки матки в зеркалах врач может диагностировать наличие и размеры эндометриоза на влагалищной части шейки матки. При двуручном гинекологическом исследовании врач определяет размеры матки и яичников. Например, при аденомиозе матка, как правило, имеет шаровидную форму, часто фиксирована кзади.
  • УЗИ органов малого таза позволяет обнаружить аденомиоз, эндометриоз яичников (эндометриоидные кисты) и перегородки между влагалищем и прямой кишки, но не поверхностный эндометриоз брюшины.
  • Гистероскопия (обследование полости матки с помощью специального увеличительного прибора - гистероскопа) позволяет в ряде случаев увидеть характерные признаки аденомиоза.
  • Гистеросальпингография (рентгеновский снимок полости матки и маточных труб при наполнении их контрастным веществом, которое вводится через шейку матки) может быть полезна для диагностики аденомиоза.
  • МРТ (магнитнорезонансная томография) позволяет с высокой точностью определить особенности болезни, расположение ее очагов, связь с соседними органами, уточнить состояние органов малого таза. Опять же, это касается аденомиоза и глубокого инфильтративного эндометриоза.
  • Диагностическая лапароскопия. Некоторые формы эндометриоза (например, эндометриоз брюшины) довольно сложно диагностировать, и иногда для этого приходится проводить диагностическую лапароскопию. Лапароскопическая операция производится с целью диагностики с одной стороны, а с другой - позволяет сразу произвести удаление выявленных очагов эндометриоза и разделить спаечные структуры.
  • Анализ крови на СА-125 (маркер эпителиального рака яичнников) используют как вспомогательный метод диагностики эндометриоза. Уровень СА-125 обычно повышен при эндометриозе.

Лечение эндометриоза

При обширном эндометриозе и высоком риске возобновления болезни, современное лечение должно сочетать в себе хирургические методы и гормональную терапию. Выбор лекарств и методики их применения зависят от возраста женщины, от того, где расположены очаги эндометриоза и сколько их, насколько хорошо пациентка переносит назначаемые ей препараты, есть ли у нее другие заболевания.

Базовыми методами лечения эндометриоза у женщин с единственным симптомом - бесплодием являются лапароскопия и ЭКО. Причем, ЭКО является наиболее эффективным методом лечения бесплодия. Полезно посмотреть рекомендации ESHRE, воспользовавшись поиском на сайте.

У женщин с болевым синдромом, наоборот, золотым стандартом является медикаментозная терапия (гестагены, аналоги ГнРГ).  В последнее время гормональные препараты (блокируют систему гипоталамус-гипофиз-яичники) занимают главенствующее положение в терапии эндометриоза. Механизм их действия основан на временном прекращении под действием препарата менструальной функции и подавлении собственной работы яичников. В случае неэффективности гормонального лечения либо его плохой переносимости - показана лапароскопия с последующей гормональной профилактикой рецидивирования эндометриоза. Помимо препаратов перечисленных групп, хорошо себя зарекомендовали комбинированные оральные контрацептивы (КОКи), которые являются одновременно лечебными средствами в отношении эндометриоза и современными противозачаточными средствами.

Для лечения эндометриоза применяют следующие лекарственные средства:

  • Комбинированные оральные контрацептивы по контрацептивной схеме в течение 6–12 мес. и более.
  • Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (гозерелин, трипторелин, бусерелин) назначают на срок до 3–6 мес.
  • Даназол (в течение 3–6 мес, реже 12 мес).
  • Гестагены (медроксипрогестерон, дидрогестерон) в течение 6–9 месяцев и более длительно.
  • Симптоматическое лечение заключается в назначении обезболивающих препаратов.

Радикальное (хирургическое) лечение заключается в удалении очагов эндометриоидного роста. Вид операции и разрез (оперативный доступ) зависят от расположения очагов эндометриоза. Преимущество отдают операциям с лапароскопическим доступом (операции через небольшие "точечные" разрезы). У женщин с выраженным генитальным эндометриозом (большим количеством очагов, интенсивными болями, не поддающимися медикаментозному лечению), не планирующих беременность, а также при сочетании эндометриоза с миомой (доброкачественной опухолью) матки иногда прибегают к удалению матки с придатками, что значительно улучшает качество жизни. Чаще всего эту операцию проводят у женщин в периоде постменопаузы (когда прекращаются менструации).

Эндометриоз

Комментарии (0)

Оставить комментарий

Введите адрес электронной почты указанный при регистрации.
Вход через: