Сакроспинальная кольпопексия (фиксация влагалища к сакроспинальной связке с удалением или сохранением матки)

Медведев Михаил Владимирович // 07 Июня 2015

Содержание

Выпадение влагалища и матки - распространенная гинекологическая патология. Считается, что около 10% женщин могут нуждаться в операции по поводу опущения половых органов в течение своей жизни. 

Выпадение матки и влагалища часто происходит в результате повреждения поддержки фасциально-связочных структур матки и влагалища.

Симптомы, связанные с выпадением включают ощущение инородного тела во влагалище или даже выпячивание матки и стенок влагалища за пределами входа в него. Часто опущение ассоциируется с нарушением мочеиспускания, дефекации и значительным ухудшением сексуальной жизни вплоть до ее полного отсутствия. Я более подробно писал о причинах и проявлениях опущения половых органов в своих предыдущих статьях, посвященных пролапсу, которые можно посмотреть здесьздесь и здесь

Одной из наиболее проблемных форм опущения половых органов является так называемый апикальный пролапс или опущение купола влагалища (рис. 1). Апикальный пролапс может сочетаться с другими формами опущения, а также (реже) может встречаться в изолированном виде. 

Рис. 1. Анатомия органов малого таза в норме (слева) и при апикальном пролапсе (справа)

Проблемой апикального пролапса является более сложное его хирургическое лечение, т.к. купол влагалища нужно обязательно к чему-то фиксировать. Без этого реконструкивно-пластическая операция при пролапсе попросту будет не полноценной. При этом, если женщина весьма пожилого возраста и половая жизнь не планируется вообще, выходом являются так называемые "облитерирующие" операции, когда влагалище ушиваетсся полностью (кольпоклейзис) или частично. Для женщин, планирующих сохранить сексуальную функцию, естественно, такой подход не будет приемлемым.

Не буду останавливаться на историческом развитии операций, подвешивающих купол влагалища. Их было много и они использовались разными хирургами с разным успехом. На сегодняшний день на мой, безусловно, субъективный взгляд, актуальными остаются 4 операции:

  • Высокая пликация крестцово-маточных связок (лапароскопическим и вагинальным доступом)
  • Инфракокцигеальная кольпосуспензия сетчатым слингом
  • Промонтофиксация (сакрокольпопексия)
  • Сакроспинальная кольпопексия

Не буду останавливаться на системах тотальной реконструкции тазового дна. Их время ушло и когда появится новое поколение пока не известно.

Наиболее изученными и стандартизированными операциями из перечисленных выше являются промонтофиксация и сакроспинальная кольпопексия. Здесь остановлюсь подробнее на последней операции. Сакроспинальная фиксация - операция, которая предназначена для восстановления нормального расположения апикального сегмента влагалища в независимости от того есть у пациентки матка или нет. Операция выполняется через влагалище и имеет все преимущества и недостатки этого доступа. Эта операция может быть выполнена и в случаях влагалищной гистерэктомии, как элемент для фиксации верхушки влагалища.

Показанием для сакроспинальной фиксации является наличие апикального пролапса 3 и 4 степени (рис. 2). В более редких случаях операция выполняется при меньших степенях опущения купола влагалища - как профилактическая мера.

Рис. 2. Апикальный пролапс 3-4 степени - показание для сакроспинальной фиксации влагалища

Место, куда подшивается апикальная часть к сакроспинальной связке показано на рисунке ниже (рис. 3).

Рис. 3. Место прошивания сакроспинальной связки

При выполнении операции, при всей кажущейся простоте, необходимо учитывать топографию важных сосудов и нервов, чтобы избежать серьезных осложнений (рис. 4). Прежде всего это касается срамного нерва и сосудов, нижних ягодичных артерий, в меньшей степени корешков, идущих от крестца и седалищного нерва.

Рис. 4. Топографические взаимоотношения сакроспинальной связки и близлежайших сосудов и нервов

Как я упоминал выше, сакроспинальную фиксацию влагалища можно выполнять как при отсутствии матки (рис. 5), так и при ее сохранении (рис. 6).

Рис. 5. Сакроспинальная фиксация влагалища у женщины после гисстерэктомии (операция Рихтера)

Рис. 6. Сакроспинальная фиксация влагалища у женщины с сохранением матки (операция Ричардсона)

Отдаленные результаты операции представлены на фотографии ниже

Эффективность операции, имеется виду не только кратковременный, но и долговременный результат - 80-90%. Эффективность увеличивается с возрастом пациентки, что связано с уменьшением физической активности женщины.

Противопоказания к операции:

  • Изолированное цистоцеле или ректоцеле
  • Недостаточная длина влагалища
  • Показания к лапаротомии
  • Значительное изменение оси влагалища вследствие предыдущих операций
  • Выраженные деформации крестца или седалищной кости

Промонтофиксация или сакроспинальная кольпосуспензия?

Безусовно, этот вопрос мы обсуждаем на моих выступлениях. Здесь остановлюсь лишт на вопросах, которые хирург должен иметь ввиду перед выборомм операции:
  • Стоимость операции
  • Время операции
  • Анестезия
  • Кривая обучения
  • Возможность гистерэктомии
  • Необходимость и простота дополнительных корригирующих операций по поводу пролапса
  • Патология придатков
  • Осложнения проленовых протезов
  • Серьезные хирургические осложнения
  • Длина влагалища
  • Среднесрочные результаты
  • Долгосрочные результаты

Метод обезболивания при сакроспинаальной кольпопексии:

  • спинальная анестезия
  • общее в/в обезболивание с ИВЛ либо эндотрахеальный наркоз (севофлуран)

Длительность пребывания в больнице:

  • 2-6 дней

Где проводят сакроспинальную фиксацию:

  • исключительно в стационаре

Какие осложнения возможны при сакроспинальной фиксации:

  • кровотечение (редко)
  • инфекционные осложнения (редко)
  • тромбоэмболические осложнения (редко)
  • травма мочевого пузыря, кишечника (крайне редко)
  • смертность менее 0,3%

Какие анализы необходимы перед сакроспинальной фиксацией (приказ №620 МЗ Украины):

  1. Группа крови, резус
  2. Общий анализ крови + тромбоциты
  3. Общий анализ мочи
  4. Глюкоза крови
  5. Коагулограмма
  6. Электролиты, белки, печен., почечн. комплекс
  7. Кровь на RW, ВИЧ, HbsAg, HCV
  8. ЭКГ, терапевт
  9. Флюорография
  10. Мазок из влагалища
  11. Цитограмма шейки матки (если шейка матки не была удалена)
  12. Результат гистологического исследования соскоба эндометрия (не всегда, по показаниям)

Альтернативы сакроспинальной фиксации:

На сайте есть моя большая лекция, посвященная апикальному пролапсу и сакроспинальной фиксации в частности: часть 1, часть 2, часть 3.

Немного о сетчатых протезах:

Также  можно посмотреть видео нескольких операций:

Сакроспинальная кольпопексия (фиксация влагалища к сакроспинальной связке с удалением или сохранением матки)

Комментарии (1)

Ольга Лабоева // 21 Июнь 2015
Кошмар... У нашей бабушки было выпадение матки.... Это очень тяжело переносится.

Оставить комментарий

Введите адрес электронной почты указанный при регистрации.
Вход через: