Медведев Михаил ВладимировичБаза знанийСтатьиПроблемы климактерия - быть гормонам или нет?

Проблемы климактерия - быть гормонам или нет?

Информация о проблемах, связанных с менопаузой и их решении // 05 Января 2015

Менопауза — это полная остановка менструаций у женщины в результате прекращения функции яичников. О достижении женщиной менопаузы говорят, если со времени последней менструации прошло не менее 1 года. Средний возраст наступления естественной менопаузы для женщин Европейского региона составляет 50–51 год. 

Проблеме менопаузальных (климактерических) расстройств всего около 100 лет. Как показано на рисунке ниже, средняя продолжительность жизни в развитых странах увеличилась почти в 2 раза с начала 20 века. Раньше женщины просто не успевали дожить до менопаузы. В современных условиях практически 1/3 своей жизни женщины живут в условиях дефицита эстрогенов.

Эстрогены (в частности эстрадиол) - основные гормоны, отвечающие за симптомы менопаузы. Еще до наступления менопаузы отмечается постепенное умньшение частоты овуляторных циклов, что приводит к состоянию, именуемому "относительная гиперэстрогения" - когда количество эстрогенов еще в пределах нормальных значений, но прогестерона уже не хватает. Это состояние может приводить к быстрому прогрессированию эстроген-зависимых состояний, но не вызывает климактерических симптомов. При наступлении менопаузы происходит быстрое снижение концентрации эстрогенов и прогестерона при медленном снижении уровня тестостерона.

Дефицит гормонов оказывает влияние не только на органы репродуктивной системы, но и на весь организм в целом, включая кожу, кости, нервную систему и так далее. Связано это с наличием рецепторов половых гормонов почти во всех тканях организма.

Не все женщины испытывают симптомы до или после менопаузы. При их возникновении, наиболее частыми являются: приливы, ночная потливость, боли во время полового акта из-за сухости влагалища, а также повышенная тревожность и раздражительность. 

Кроме того, довольно часто встречаются расстройства мочеиспускания, такие как учащенные мочеиспускания, даже без существенного наполнения мочевого пузыря или чувство дискомфорта при мочеиспускании. До 25% женщин отмечает недержание мочи, из них 7% считает недержание мочи выраженным. Связано это с тем, что во время менопаузы, ткани влагалища и мочеиспускательного канала теряют свою эластичность и истончаются (атрофия). Окружающие мышцы тазового также могут ослабевать, что приводит к прогрессированию пролапса (опущения) женских половых органов. Также нередки случая недержания мочи.

Некоторые женщины отмечают снижение либидо вплоть до полной потери интереса к половой жизни. Происходят изменения кожи и волос. Потеря жировой ткани и коллагена делает кожу более сухой и тонкой, снижает эластичность кожи. Снижение уровня эстрогенов может способствовать потере волос и вызвать их ломкость. 

Через несколько лет после наступления менопаузы присоединяются более серьезные симптомы - сердечно-сосудистые заболевания (женщины к 60 годам догоняют мужчин по их частоте) и остеопороз (потеря минеральной плотности костной ткани), что приводит к патологическим переломам позвоночника и шейки бедра (как правило, через 20 и более лет после наступления менопаузы). На рисунке слева продемонстрирована хронология изменений костной ткани тел позвонков с возрастом и характерное изменение осанки женщины с остеопорозом. Диагностика остеопороза базируется на данных двухэнергетической абсорбциометрии, однако, в условиях ограниченных ресурсов ндежным скрининговым методом может быть банальная ростометрия - снижение роста на 2 см должно быть сигналом для углубленного обследования в отношении остеопороза.

Итак резюмирую симптомы климактерического синдрома ниже.

Симптомы климактерического синдрома

Формы климактерического синдрома

Таким образом, проблема дефицита женских половых гормонов является фактором, значительно ухудшающим качество жизни, а иногда существенно повышающим заболеваемость и даже смертность.

Существует масса исследований, убедительно продемонстрировавших высокую эффективность менопаузальной заместительной гормонотерапии в сравнении с другими средствами, такими как гомеопатические средства, фитопрепараты, аминокислоты, выпускаемые часто в виде биодобавок. В этом отношении у ученых и у врачей никаких расхождений взглядов нет. Данный тезис наглядно продемонстрирован на рисунке ниже.

Тем не менее, частота использования заместительной (менопаузальной) гормонотерапии (МГТ) в Украине крайне низка. Что же чаще всего является сдерживающим фактором распространения менопаузальной гормонотерапии в Украине?

  • Риски по итогам печально известного исследования WHI (не всегда правильно интерпретируемого)
  • Дороговизна и сложность обследования (на самом деле мнимая)
  • Отсутствие преемственности между стационаром и амбулаторным звеном (врачи после операции по удалению матки не уделяют внимания симптомам климакса)
  • Привычка жить и работать по-старому (многие гинекологи просто не хотят этим заниматься)
  • Недостаточная информированность населения (в т.ч. в белых халатах) и боязнь «гормонов»

Далее представлю вашему вниманию обновленные практические рекомендации по МГТ в пери- и постменопаузе, которые довольно часто пересматриваются Международным обществом менопаузы:

  • МГТ является золотым стандартом лечения умеренных и тяжелых симптомов менопаузы.
  • МГТ уменьшает постменопаузальный риск возникновения остеопоротических переломов. Хотя, сейчас не рекомендуется гормонотерапия только лишь с данной целью.

  • МГТ при применении у женщин в возрасте 50-59 лет или в пределах 10 лет после менопаузы cнижает сердечно-сосудистый риск.

  • Прогестаген в составе МГТ минимизирует риск развития гиперплазии и рака эндометрия (но немного повышает риск развития рака молочной железы).

  • Как терапевтический стандарт должна использоваться минимальная эффективная доза эстрогена и прогестагена.

  • У женщин с преждевременной/ранней менопаузой МГТ следует рекомендовать для улучшения качества их жизни и для первичной профилактики сердечно-сосудистого риска и развития остеопороза.

Для менопаузальной гормональной терапии применяются различные препараты, которые могут быть разделены на несколько групп:

1. Эстрогены (монотерапия). Применяются исключительно у женщин с удаленной маткой. Также эстрогены используются местно - во влагалище для лечения симптомов атрофического вагинита.

2. Эстроген-гестагенные комбинации. Их существует очень большое количество. Это основная группа препаратов для МГТ

3. Тканеселективные модуляторы эстрогенной активности (препарат тиболон) - очень интересный препарат, который в сочетает в себе активность в отношении как эстрогеновых, так и прогестиновых, андрогенных рецепторв. Тем не менее, ограничением его использования выступает более высокая стоимость, а также меньшая изученность, чем препаратов предыдущей группы.

4. Модуляторы эстрогеновых рецепторов (ралоксифен). Данные препараты, помимо лечения женщин после операции по поводу рака молочной железы, используются для профилактики остеопороза. Также играют второстепенную роль в МГТ.

Далее буду приводить примеры на препаратах линейки фемостон, который содержит натуральный эстроген и приближенный к натуральному гестагенный компонент. Препараты линейки фемостона импонируют мне наличием различных дозировок, что вкладывается в один из основных постулатов современной концепции МГТ -  использование наименьшей возможной дозировки, которая сохраняет эффективность.

Ниже приведена савнительная характеристика прогестагенов, где продемонстрирована высокая селективность дидрогестерона, входящего в состав фемостона, по сравнению с другими гестагенами.

Ниже преведен алгоритм начала менопаузальной гормональной терапии на примере препаратов фемостон.

МГТ у женщин в возрасте 50-59 лет или в пределах 10 лет после менопаузы:

  • благоприятно влияет на факторы сердечно-сосудистого риска, состояние и функцию сосудов, непораженных атеросклерозом.
  • обеспечивает профилактику развития ИБС по данным большинства преклинических и обсервационных исследований.

МГТ может благоприятно влиять на артерии, если начата вскоре после менопаузы – окно терапевтических возможностей. Безопасность ЗГТ в значительной мере зависит от возраста. Здоровые женщины моложе 60 лет , не должны чрезмерно беспокоиться о профиле безопасности МГТ.

Новые данные и повторный анализ результатов исторического исследования (WHI), основанные на возрасте женщин показали, что в большинстве случаев , потенциальные положительные эффекты МГТ значительно превышают риски в случае, если терапия начата в течение нескольких лет после наступления менопаузы (терапевтическое окно) .

Для специалистов выделю данные 2014 года о пользе-рисках МГТ (суммарно):

  • ИБС: в 0,9 и 3,8 раза меньше случаев на 1000 женщин за 5 лет приема E+П и E соответственно
  • Смертность: на 5,3 и 5 меньше смертей на 1000 женщин за 5 лет приема E+П и E соответственно
  • Переломы: на 4.9 и 5.9 меньше случаев на 1000 женщин за 5 лет приема E+П и E соответственно
  • Рак МЖ: на 1,5 меньше случаев на 1000 женщин за 5 лет приема E
  • Диабет 2 типа: на 11 случаев меньше на 1000 женщин за 5 лет приема E+П и E
  • Колоректальный рак: на 1,2 меньше случаев на 1000 женщин за 5 лет приема E+П
  • Инсульт: на 1,0 и 1,2 дополнительных случая больше на 1000 женщин за 5 лет приема E+П и E соответственно
  • ТЭЛА: 5 и 2 дополнительных случая на 1000 женщин за 5 лет приема E+П и E соответственно
  • Рак МЖ: 6,8 дополнительных случаев на 1000 женщин за 5 лет приема E+П
  • Холецистит: 9,6 и 14,2 дополнительных случаев на 1000 женщин за 5 лет приема E+П и E соответственно

Риск развития рака молочной железы доказано ниже в сравнении с другими видами МГТ.  На фоне приема Фемостона риск развития рака молочной железы на 27% ниже в сравнении с другими видами МГТ (см. ниже).

Продолжительность МГТ. Женщины могут использовать МГТ, пока она оказывает благотворное влияние на симптомы. Таким образом, на сегодняшний день, в арсенале современного врача имеется широкий ассортимент препаратов МГТ. Важность МГТ на основе данных доказательной медицины, связана не только с лечением климактерических расстройств , но и с предотвращением быстрого развития "болезней старости" - атеросклероза , остеопороза, гипертонической болезни. Продолжительность лечения определяется только наличием патологии, при которой применение половых стероидов не рекомендовано. Следует отметить, что до сих пор нет ясности в отношении профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы, поскольку в больших исследованиях, изучающих этот вопрос, применялись старые препараты для МГТ с устаревшими вормулами гестагенов и часто коньюгированными конскими эстрогенами, которые применяются только в США, но не в Европе.

Как терапевтический стандарт должна использоваться минимальная эффективная доза эстрогена и прогестагена. В 2014 году на нашем рынке появился уникальный мини-дозированный препарат фемостон конти-мини

Ниже представлена более подробная схема первоначального назначения препаратов фемостон в пременопаузе (т.е. до прекращения менструаций, но при наличии характерных климактерических симптомов).

Далее Вашему вниманию представлен алгоритм первоначального назначение препарата фемостон в постменопаузе (т.е. когда уже прошел год и более после последней менструации).

На сегодняшний день накоплен довольно большой научный материал по низкодозированному фемостону конти мини. Более того, ведутся активные исследования еще более низких дозировок гормонов. Все эти усилия направлены на получение препарата с минимально возможных количеством нежелательных эффектов. Существует теория в отношении эстрадиола, что сродство к рецепторам зависит от концентрации гормона в крови. Иными словами, при очень низкой концентрации связывание идет лишь в некоторых тканях и устраняются, например, приливы, в то время, как на рецепторы эндометрия (слизистая матки) и некоторые другие рецепторы гормон не оказывает влияния, а значит и минимизируется вероятность побочных эффектов.

Женщинам, принимающим МГТ и их докторам следует напомнить о препаратах, влияющих на метаболизм эстрогенов:

  • Противосудорожные препараты усиливают метаболизм
  • На фоне МГТ может потребоваться повышение дозировки тироксина
  • На фоне МГТ может потребоваться повышение дозировки глюкокортикоидов
  • Чрезмерное употребление алкоголя значительно замедляет метаболизм эстрогенов
  • У женщин с хронической почечной недостаточностью концентрация эстрадиола повышена
Модификация образа жизни
  • Ожирение - бич современного общества. Его частота во многих странах превышает 20% населения. Оно может быть связано с резистентностью к инсулину, и, таким образом, увеличивает не только риск сердечно-сосудистых заболеваний и диабета, но также повышает риск рака молочной железы, толстого кишечника и рака эндометрия, связано с более высокими показателями депрессии и сексуальной дисфункции.
  • Снижение веса всего на 5-10% достаточна для того чтобы значительно уменьшить риск многих патологий, ассоциированных с синдром резистентности к инсулину.

  • Основой здорового образа жизни, помимо физических нагрузок, является здоровое питание.
  • Основные компоненты здорового питания включают: несколько порций фруктов и овощей в день; злаки грубого помола (цельные зерновые волокна); рыба два раза в неделю; низкое общее содержание жиров (но использование оливкового масла рекомендуется).
  • Потребление соли должно быть ограничено.
  • Ежедневное количество алкоголя не должно превышать 30 г для мужчин и 20 г для женщин.
  • Отказ от курения.
  • "Социализация" - сохранение физической и умственной активности.
  • Требуется активная работа по внедрению норм здорового образа жизни, которая меняет взаимоотношения между врачом и пациентом. Врач становится в большей мере наставником, а пациент должен в большей мере брать на себя ответственность за свое собственное здоровье.
Некоторые ключевые моменты в отношении физической активности:
  • Регулярные физические упражнения снижают сердечно-сосудистую и общую смертность.
  • У физически активных индивидумов отмечается лучший метаболический профиль, мышечная сила, интеллектуальная деятельность и качество жизни. Заболевания сердечно-сосудистой системы, переломы, рака молочной железы и толстого кишечника бывают значительно реже.
  • Польза регулярных физических упражнений значительно превышает вред.
  • Оптимальной физической нагрузкой является минимум 150 минут аэробных упражнений средней интенсивности в неделю. Кроме того, дополнительно рекомендуется 2 раза в неделю делать силовые упражнения.
Обследование перед назначением МГТ должно включать:
  • Сбор анамнеза и полный осмотр гинеколога
  • Осмотр молочных желез
  • Маммография
  • Печеночный комплекс
  • Консультация терапевта и другие обследования по показаниям
Как видно из этого перечня, только печеночный комплекс не входит в обязательный ежегодный перечень обследований женщин этго возраста.
Длительность терапии препаратами МГТ:
  • Минимальная эффективная доза
  • Несколько лет с периодическими пробами отмены гормонов
  • Оптимальная длительность терапии на сегодняшний день не установлена

Литература

1. Hormone replacement therapy and the menopause. – 4th edition June 2002, p. 31.
2. Григорян О.Р. И соавт. Менопаузальный синдром у женщин с нарушениями углеводного обмена. Научно-практическое руководство. 2011 – 75 с.
3. Shindler A.Е. Maturitas 2003; 46S1: S7-S16.
4. Сметник В.П.,Ильина Л.М. Практические рекомендации: Ведение женщин в пери - и постменопаузе. 2010. – 222 с.
5. Newton K.M. et al. Ann Intern Med. 2006;145:869-879. 
6. Birkhäuser M.H. et al. CLIMACTERIC 2008; 11: 108–123.
7. Mueck A.O. et al. Maturitas 2009; 65S: S51–S60.
8. Amy JJ, Eur Menop J, 1995;2(Suppl): 16–22, copyright © 1995, Informa Healthcare.
9. Van Baal WM, Kenemans P, Emels L, et al. Fert Steril 1999; 71:663-70
10. Margarita A.Repina, Tatyana M.Korzo, Tatyana A.Zinina. Effect of hormone replacement therapy with Femoston on homeostasis in peri- and postmenopausal woman. Med Sci Monit, 2002; 8 (9):PI78-84
11. http://www.imsociety.org/

Проблемы климактерия - быть гормонам или нет?

Комментарии (0)

Оставить комментарий

Введите адрес электронной почты указанный при регистрации.
Вход через: