Медведев Михаил ВладимировичБаза знанийСтатьиСетчатые протезы в вагинальной хирургии пролапса

Сетчатые протезы в вагинальной хирургии пролапса

Медведев Михаил Владимирович // 27 Мая 2015

Традиционно, при опущении передней и задней стенок влагалища используется пластика своими тканями - кольпоррафия (пластика влагалища). Напомню, что встречаются два основных варианта опущения стенок влагалища - цистоцеле, когда передняя стенка, часто вместе с мочевым пузырем, выступает во влагалище и ректоцеле , когда выступает задняя стенка, часто вместе с прямой кишкой. Более подробно о причинах, проявлениях и диагностике опущения стенок влагалища и матки написано здесь и здесь, а также здесь

Одной из главных проблем пластики своими тканями была достаточно высокая частота рецидивов опущения половых органов. Главной причиной рецидивов считается наличие нераспознанных, а значит и нескорригированных надрывов фасций и связок, поддерживающих половые органы (рис. 1). 

Рис. 1. Фасциально-связочный аппарат органов малого таза

В связи с этим, традиционная кольпоррафия была неоднократно модифицирована. Для повышения надежности операции использовались как собственные ткани человека - аутотрансплантаты, так и ткани других людей (аллотрансплантаты) и животных (ксенотрансплантаты). В связи со сложностью использования этих материалов (высокая цена, необходимость забора ткани, высокая частота отторжения) на смену им пришли полностью синтетические материалы - сетчатые эндопротезы (хирургические сетки), которые до этого давно показали себя с хорошей стороны в хирургии грыж (герниологии). В качестве основного материала, из которого делались сетчатые эндопротезы, был выбран нерассасывающийся полипропилен. Первоначальне модификации кольпоррафии с применением сетчатых эндопротезов включали локальное замещение дефектов фасции (рис. 2-3). 

Рис. 2. Передняя кольпоррафия с усилением сетчатым эндопротезом

Рис. 3. Задняя кольпоррафия с усилением сетчатым эндопротезом

После того, как были получены рецидивы, возникла идея о тотальном замещении фасциально-связочного аппарата матки и влагалища с помощью сетчатых эндопротезов.  Так появились системы Prolift и их аналоги (рис. 4 и 5). 

Рис. 4. Система "пролифт" для реконструкции передней  стенки влагалища

Рис. 5. Схематическое расположение системы "пролифт"

При кажущейся доступности освоения методик с использованием сетчатых эндопротезов, эти операции требовали тщательного соблюдения ряда ньюансов и отказа от устоявшихся стереотипов вагинальной хирургии. Многие гинекологи начали делать "модные" операции не пройдя должного обучения. В связи с этим, возникло большое количество женщин с неудовлетворительными результатами операции. Американская правительственная организация FDA (Федеральный исполнительный департамент Министерства здравоохранения США по качеству медикаментов и пищи) проводила специальные исследования, которые так и не обнаружили убедительных подтверждений, что результаты лечения опущения тазовых органов с помощью Prolift значительно лучше, чем у традиционных методик. В связи с этим, с 2013 года система Prolift перестала выпускаться и многие оперирующие гинекологи отказались от применения сетчатых эндопротезов.

Остановлюсь на своем видении ситуации с вагинальными операциями с использованием сетчатых эндопротезов при опущении половых органов:

  • Эта шумиха вообще не касается операций по поводу стрессового недержания мочи, таких как TVT и TVT-o
  • Наибольшее количество проблем касалось действительно БОЛЬШИХ сеток, таких как Prolift (рис. 4, 5)
  • Использование сетчатых протезов на задней стенке влагалища (при ректоцеле) действительно небезопасно и может быть вредным
  • Использование небольших сеток (рис. 2) на передней стенке при правильной технике улучшает результаты операции 

Таким образом, в своей практике, для некоторых случаев опущения передней стенки влагалища я оставил место сетчатым протезам. Во всех остальных случаях сетчатые протезы используются при лапароскопическом варианте хирургического лечения опущения матки и влагалища - промонтофиксации (сакровагинопексии).

Показания для использования сетчатых эндопротезов:

  • Очень сильное опущение
  • Синдром дисплазии соединительной ткани
  • Рецидив опущения после предыдущей операции
  • Паравагинальный дефект
  • Пожилой возраст (скорее условие, чем показание)

Метод обезболивания при кольпоррафии с использованием сетчатого эндопротеза:

  • спинальная анестезия
  • общее в/в обезболивание с ИВЛ либо эндотрахеальный наркоз (севофлуран)

Длительность пребывания в больнице:

  • До 5-7 дней (т.к. часто делается в рамках более сложной операции)

Где проводят кольпоррафию с использованием сетчатого эндопротеза:

  • в стационаре

Какие осложнения возможны при кольпоррафии:

  • кровотечение (редко)
  • инфекционные осложнения (редко)
  • тромбоэмболические осложнения (крайне редко)
  • травма мочеточника, мочевого пузыря, кишечника (очень редко)
  • Эрозия сетки (редко при правильной технике)
  • Диспареуния (боль при половом акте) - редко, если не ставить молодым женщинам
  • смертность менее 0,01%

Какие анализы необходимы перед кольпоррафией (приказ №620 МЗ Украины):

  1. Группа крови, резус
  2. Общий анализ крови
  3. Общий анализ мочи
  4. Глюкоза крови
  5. Коагулограмма
  6. Электролиты, белки, печен., почечн. комплекс
  7. Кровь на RW, ВИЧ, HbsAg, HCV
  8. ЭКГ, терапевт
  9. Флюорография
  10. Мазок из влагалища
  11. Цитограмма шейки матки

Пара слов о сетчатых эндопротезах:

Альтернативы кольпоррафии с использованием сетчатого эндопротеза:

Сетчатые протезы в вагинальной хирургии пролапса

Комментарии (0)

Оставить комментарий

Введите адрес электронной почты указанный при регистрации.
Вход через: