ГлавнаяБаза знанийСтатьиВнематочная беременность

Внематочная беременность

Медведев Михаил Владимирович // 08 Марта 2015

При нормальном формировании беременности оплодотворение происходит в ампулярной части маточной трубы (рис. 1). Именно там сперматозоид должен встретиться с яйцеклеткой, которая во время овуляции преобразовалась и вышла из яичника. В маточной трубе происходят процессы дробления формирующегося эмбриона, откуда он перемещается в полость матки. В конце первой недели развития происходит имплантация (нидация) эмбриона в слизистую оболочку матки, где эмбрион, а затем плод растет и развивается на протяжении беременности. Так формируется маточная беременность.

Рис. 1. Оплодотворение яйцеклетки и трансворт эмбриона в матку с последующей имплантацией

Внематочная беременность – беременность, при которой имплантация оплодотворенной сперматозоидом яйцеклетки произошла не в полости матки (рис. 2). В 99% случаев резервуаром для эмбриона является маточная труба (трубная беременность). Возможна также имплантация в яичник, шейку матки, дополнительный рог матки, брюшную полость, рубец на матке и даже на кишку. Редко, примерно 1 на 40000 беременностей, встречается гетеротопическая беременность - сочетание маточной и внематочной беременности. Примерно 1-2% всех беременностей, в том числе после ЭКО, являются внематочными.

Рис. 2. Наиболее частые локализации внематочной беременности

В 30-50 % случаев внематочной беременности причины остаются неизвестными. Некоторые из известных причин:

  • Острые или хронические инфекционно-воспалительные заболевания органов малого таза (сальпингит, сальпингоофорит, эндометрит).
  • Аномалии развития внутренних половых органов (матки, маточных труб).
  • Спаечный процесс в малом тазу (наличие спаек между органами малого таза).
  • Хирургические вмешательства на маточных трубах.
  • Использование внутриматочных контрацептивов.
  • Искусственное оплодотворение.

В свою очередь, существует ряд факторов, которые повышают риск развития внематочной беременности. Ниже приведены факторы риска внематочной беременности.

  • Предыдущая внематочная беременность (риск 15%).
  • Хирургические вмешательства в брюшной полости.
  • Применение матерью диэтилстильбэстрола во время беременности (сейчас почти не бывает).
  • Контрацепция (гестагены для экстренной контрацепции).
  • Бесплодие.
  • ЭКО.
  • Полигамные отношения.
  • Спринцевание.
  • Курение.
  • Ранний возраст начала половой жизни.
  • Спаечный процесс органов брюшной полости и малого таза.
  • Воспалительные заболевания и инфекции женских половых органов.
  • Нарушение транспортной функции в маточных трубах (врожденное либо приобретенное).

Существуют также менее очевидные причины, однозначная связь которых с риском развития внематочной беременности четко не установлена. К ним относятся опухоли матки и ее придатков; аномалии развития половых органов; эндометриоз; эндокринные нарушения.

Факторы, снижающие риск внематочной беременности: применение гормональной контрацепции либо ВМС. Стоит развенчать устойчивый миф по поводу внутриматочных контрацептивов (спиралей). Использование ВМС уменьшает риск как маточной, так и внематочной беременности, но если беременность наступает, вероятность того, что она будет внематочной, больше. Однако, абсолютный риск возникновения внематочной беременности у женщины, использующей ВМС значительно ниже по сравнению с женщиной, которая не использует контрацепцию.

Клинические проявления внематочной беременности

В клинических проявлениях есть схожесть с маточной беременностью: задержка менструации, нагрубание молочных желез, извращение нюховых и вкусовых ощущений, тошнота, рвота, наличие положительного результата при проведении теста на беременность (положительная реакция на наличие хорионического гонадотропина в моче). Однако есть симптомы, которые помогают в диагностике внематочной беременности. Наиболее информативные – односторонняя схваткообразная или постоянная боль внизу живота, внезапное возникновение интенсивной боли внизу живота, возможно распространение боли в область крестца, промежности, и прямой кишки.

Основные симптомы внематочной беременности:

Поздняя диагностика внематочной беременности может привести к нарушению целостности резервуара эмбриона, например, к разрыву маточной трубы. Это крайне опасное состояние, требующее экстренного оперативного вмешательства. К основным клиническим проявлениям нарушенной внематочной беременности относятся слабость, головокружение, потеря сознания, гемодинамические нарушения (резкое снижение артериального давления, учащение частоты сердечных сокращений), тошнота, рвота, метеоризм; наличие признаков внутрибрюшного кровотечения – притупление перкуторного звука во флангах живота, наличие симптомов раздражения брюшины.

При гинекологическом осмотре выявляется одностороннее увеличение и болезненность придатков матки, размеры матки меньше, чем ожидаемые при данном сроке беременности, резкая болезненность заднего свода влагалища (“крик Дугласа”), при значительном внутрибрюшном кровотечении - нависание сводов влагалища.

В связи с разнообразием клинических проявлений, диагностика внематочной беременности затруднительна. Поскольку нарушенная внематочная беременность несет огромный риск, при боли внизу живота у женщин детородного  возраста в первую очередь исключают внематочную беременность. К основным методам лабораторно-инструментальной диагностики, которые помогают в постановке диагноза, относятся:

  • количественное определение b-ХГЧ в сыворотке крови – полученный уровень будет ниже, чем ожидаемый при аналогичном сроке физиологической беременности. Намного более точной является серия исследований бета-ХГЧ с интервалом 48 часов. При внематочной беременности прирось уровня ХГЧ будет менее 66% за это время.
  • ультразвуковая диагностика – в полости матки отсутствует плодное яйцо, эмбрион визуализируется вне полости матки; при трубной беременности определяется образование неоднородной структуры в области проекции маточних труб;
  • пункция брюшной плости через задний свод влагалища – наличие в пунктате жидкой крови – признак нарушенной внематочной беременности (рис. 3);

Рис. 3. Кульдоцентез (пункция брюшной полости через задний свод влагалища).

  • лапороскопическое исследование – утолщение маточной трубы багряно-синюшного цвета; разрыв маточной трубы; кровотечение из места разрыва; наличие в брюшной полости жидкой крови и сгустков; наличие в брюшной полости элементов плодного яйца (рис. 4). Преимуществом лапароскопии является то, что помимо наиболее точной диагнотсики внематочной беременности, можно сразу же выполнить ее хирургическое лечение. Именно поэтому лапароскопия - золотой стандарт диагностики и лечения внематочной беременности.

Рис. 4. Вид левосторонной внематочной беременности во время лапароскопии.

Дополнительными методами в диагностике внематочной беременности являются: 

  • уровень прогестерова в сыворотке крови (снижен);
  • гистологическое исследование соскоба из полости матки (отсутствие ворсин хориона);
  • допплерометрия кровотока в маточной трубе (на 50% выше на стороне внематочной);
  • МРТ.

При возникновении подозрений на внематочную беременность необходима срочная госпитализация, неотложное хирургическое вмешательство (лапаротомиялапароскопия).

При трубной беременности показано проведение сальпингэктомии (удаление пораженной маточной трубы). Проведение сегментарной резекции маточной трубы (удаление сегмента маточной трубы, в котором находится плодное яйцо, восстановление целостности трубы) на сегодняшний день не оправдано, так как есть риск неполного удаления плодного яйца. К тому же, проходимость такой трубы будет нарушена спаечным процессом, что препятствует наступлению маточной беременности.

Из органосохраняющих операций при внематочной беременности на сегодншний день применяются:

  • Милкинг (от англ. - milking) -  удаление плодного яйца через фимбриальный отдел трубы при ненарушенной внематочной беременности либо при нарушенной по типу трубного аборта
  • Сальпинготомия - рассечение маточной трубы с удалением плодного яйца также при ненарушенной внематочной беременности (рис. 5).

Рис. 5. Сальпинготомия

Возможно также консервативное лечение ненарушенной внематочной беременности. Для этого используется цитостатический препарат метотрексат, который останавливает рост и деление клеток плодного яйца.

Кандидатками для лечения внематочной беременности метотрексатом являются женщины со:

  • стабильной гемодинамикой (ненарушенная беременность);
  • согласные на наблюдение после ввведения метотрексата;
  • уровень ХГЧ до лечения менее 5000 мМЕ/мл;
  • размер плодного яйца менее 3,5 см;
  • сердцебиение эмбриона не визуализируется;
  • отсутствие противопоказаний для назначения метотрексата.

Следует отметить два важных момента в отношении терапии метотрексатом (мое мнение):

  • Эффективность такого лечения колеблетс в интеовале 85-92%;
  • Метотрексат МЕНЬШЕ всего влияет на риск повторной внематочной беременности даже в сравнении с удалением маточной трубы.

Именно поэтому одновременно и люблю, и не люблю данный метод.

Применение метотрексата регламентировано соответствующим приказом нашего минздрава.

Как же предотвратить развитие внематочной беременности?

  • Профилактика воспалительных заболеваний половых органов;
  • Отказ от курения;
  • Моногамные отношения;
  • Использование презерватива при половом акте с необследованным партнером
  • Использование надежных современных методов контрацепции.

С приказом МОЗ Украины №676 "Внематочная беременность" можно ознакомиться здесь.

Внематочная беременность

Комментарии (0)

Оставить комментарий

Введите адрес электронной почты указанный при регистрации.
Вход через: