ГлавнаяБаза знанийСтатьиСпаечный процесс в гинекологии

Спаечный процесс в гинекологии

Медведев Михаил Владимирович // 17 Марта 2015

Спаечный процесс (спайки) – это фрагменты рубцовой ткани, связывающие 2 органа, которые в норме не должны быть соединены. Например, петли кишечника и матку, яичник, маточные трубы. Спайки могут проявляться в виде тонких тяжей, едва заметных при лапароскопии, но не редко выглядят и как плотные, хорошо кровоснабжаемые сращения. Спайки развиваются в ответ на любые воздействия в организме, требующие процессов восстановления. К таким воздействиям можно отнести хирургическое вмешательство, воспалительный процесс, эндометриоз, травму или воздействие ионизирующего облучения. Хотя спайки могут возникнуть в любом месте, одна из наиболее распространенных локализаций, где они образуются – органы малого таза (рис. 1-4).

Рис. 1. Плотные спайки, способствующие развитию кишечной непроходимости

Рис. 2. Спайки между сальником и рубцом после аппендэктомии

Рис. 3. Спайки между маткой и передней брюшной стенкой после перенесенной ранее миомэктомии

Рис. 4. Спаечный процесс при эндометриозе

Спаечный процесс и борьба с его последствиями издавна занимают одно из ведущих мест в абдоминальной хирургии. Спайки в брюшной полости являются частым осложнением операций и встречаются в 55-93% случаев после гинекологических операций. Спайки в брюшной полости также наблюдаются примерно у 10% людей, которые никогда не имели хирургических вмешательств.

К счастью, большинство пациенток с внутрибрюшными спайками бессимптомны. Тем не менее, спаечный процесс органов малого таза и брюшной полости связан со значительной гинекологической заболеваемостью, в том числе бесплодием, хроническими тазовыми болями, тонкокишечной непроходимостью, а также потенциальными хирургическими осложнениями в будущем.

Актуальность проблемы на сегодняшний день высока как никогда, так как получены убедительные данные о том, что частота клинически значимых спаек после гинекологических операций не уменьшается, как хотелось бы, а неизменно увеличивается, что проявляется в повышенной частоте госпитализаций и повторных оперативных вмешательств, связанных со спаечным процессом. Это, по-видимому, связано с широким распространением лапароскопии в гинекологии, прежде всего хирургии при бесплодии, кистах яичников, эндометриозе. Кроме того, ежегодно растет частота миомэктомий среди тех женщин, которым бы ранее предложили гистерэктомию. Ранее только высококвалифицированные хирурги оперировали в специализированных центрах, имея микрохирургическое оборудование и тщательно соблюдая принципы профилактики спаек, изложенные ниже. В наши дни, практически любой оперирующий гинеколог выполняет данные операции, часто пренебрегая должными мерами профилактики.

Спаечный процесс рассматривается как естественное следствие хирургической травмы и процессов репарации. Классические представления о причинах спаечного процесса выделяют несколько основных источников спайкообразования, таких как травмирование тканей любого происхождения (механическое, термическое, инфекционный процесс, ионизирующее излучение, реакция на чужеродное тело и т.д.). Такая травма является триггером каскада реакций, который начинается с разрушения тучных клеток, выброса гистамина и повышения проницаемости сосудистой стенки (рис. 5). Затем откладывается фибрин. Заживление брюшины является комбинацией фиброза и мезотелиальной регенерации. Фибринозные отложения формируются в течение 3 часов после операции. Если лизиса фибрина не произошло – в эти скопления прорастают кровеносные сосуды и мигрируют фибробласты. Большинство фибринозных отложений являются временными и рассасываются в течение 72 часов, но вызванное травмой подавление разрушения фибрина брюшиной приводит к формированию спаек. 

Рис. 5. Классическая модель формирования спаек. Влияние локальных факторов

Эта точка зрения, ставшая классической, нашла свое подтверждение в сериях экспериментов на животных, где использование силиконовых мембран, разобщающих травмированные перитонеальные поверхности в течение 30 часов, привело к отсутствию спаечного процесса.

Есть данные, которые дополняют концепцию локального происхождения спаек. Считают, что вся брюшина может быть существенным кофактором в процессе формирования спаечного процесса. Были идентифицированы следующие факторы, способствующие адгезиогенезу: дессикация, гипоксия, ацидоз, активные радикалы кислорода, а также манипулирование тканями, что приводит к усилению локального образования спаек (рис. 6). 

Рис. 6. Брюшина как фактор, способствующий спайкообразованию.

 Эта гипотеза хорошо подтверждается данными, полученными при анализе спайкообразования после лапароскопических вмешательств. В большинстве проведенных исследований лапароскопические вмешательства имели сравнимую с лапаротомными частоту возникновения спаечного процесса, несмотря на то, что при лапароскопических вмешательствах локальные воздействия сведены к минимуму. Проблемой лапароскопии оказались дессикация и ацидоз брюшины, связанные с использованием карбоксиперитонеума. Это приводит к концентрации в перферическом кровотоке веществ, способствующих формировнию спаек и угнетающих репаративные процессы. Подтверждением данной концепции являются эксперименты, продемонстрировавшие, что манипуляция с большим сальником и десикация в дозозависимом режиме способствовала формированию спаек в зоне поражения. Повышенное внутрибрюшное давление при пролонгированных вмешательствах вызывает нарушение микроциркуляции брюшины и гипоксию, что, в свою очередь увеличивает продукцию мезотелием таких ангиогенных факторов, как, например VEGF, что ведет к образованию плотных сосудистых спаек. Именно ишемией объясняется выявленный выраженный спаечный процесс после эмболизации маточных артерий и миолиза, особенно при больших размерах и локализации узлов по задней стенке матки.

 Профилактика спаек

 Одной из важных задач хирургии является понимание частоты симптомного спаечного процесса при том или ином виде оперативного вмешательства. Это дает возможность выбрать степень адекватности мер, направленных на профилактику спаек. Гинекологическими операциями с наибольшим риском развития спаечного процесса являются (в независимости от хирургического доступа):

  • консервативная миомэктомия;
  • оперативные вмешательства на яичниках;
  • операции при воспалительных процессах органов малого таза;
  • операции при эндометриозе;
  • повторные операции по поводу спаечного процесса. 

Особую актуальность спаечный процесс имеет в группе женщин репродуктивного возраста ввиду возможного негативного влияния на репродуктивную функцию – цель, из-за которой пациентки идут на органосохраняющие операции.

Исходя из известных причин, перечисленных выше, не трудно изложить меры профилактики спаечного процесса, а также наметить пути дальнейшего развития противоспаечных средств.

Одним из доступных, но часто пренебрегаемых хирургами мероприятий, является тщательная хирургическая техника – давно известный постулат хирургии. Основываясь на рекомендациях ведущих международных организаций, а также на собственном опыте, тщательная хирургическая техника в гинекологической хирургии должна включать в себя следующее:

  • увлажнение тканей, салфеток, инструментария как профилактика десикации;
  • минимизация десикации тканей используя минимум тепла и освещения с высокой мощностью инфракрасного излучения (отказ от обогрева операционной обогревателями, иссушающими воздух, отказ от хирургических осветителей с лампами накаливания);
  • использование минимально травмирующих инструментов, избегание размозжения тканей;
  • минимально возможная длительность операции;
  • сведение к минимуму интенсивности и длительности обращения с тканями;
  • строгое соблюдение правил асептики и антисептики;
  • тщательный лаваж брюшной полости в конце операции для удаления провоспалительных субстанций, мелких частичек инородных тел, излишних отложений фибрина;
  • использование технических средств, позволяющих увеличить операционное поле – операционные лупы, эндоскопические методики с целью повышения точности воздействия на ткани;
  • использование тщательного гемостаза при минимальном применении коагуляции – прицельная биполярная коагуляция на минимальных мощностях (менее 40 Ватт);
  • избегание и минимизация попадания инородного материала в брюшную полость (использование минимально возможного количества синтетического шовного материала минимально необходимого диаметра; использование перчаток без талька и латекса; фильтрация воздуха в операционной; избегание контаминации кишечным содержимым);
  • когда возможно, следует выстилать большой сальник между петлями кишечника и передней брюшной стенкой – это снижает риск непроизвольной энтеротомии при последующих вмешательствах, но не снижает количество спаек;
  • минимально возможное количество операций – стремление выполнить максимум за один этап;
  • использование наименее инвазивного доступа при наличии выбора (выполнение вагинальной гистерэктомии вместо абдоминальной и т.д.);
  • при лапароскопии инсуффлированный СО2 должен быть увлажнен, с небольшим добавлением кислорода (3-4%), что способствует уменьшению гипоксии, снижению количества активных радикалов, а также профилактике дессикации;
  • при лапароскопии желательно использовать давления пневмоперитонеума, не превышающие 12 мм рт. ст., что уменьшает давление на сосуды брюшины и не вызывает выраженной ишемии.

Тщательная хирургическая техника является недорогой и безопасной практикой, которая может уменьшить вероятность формирования спаек. Спаечный процесс не всегда удается предотвратить, несмотря на тщательную хирургическую технику и мероприятия, перечисленные выше. У пациенток с особенно высоким риском спаек необходимы дополнительные мероприятия, направленные на профилактику спаечного процесса.

На сегодняшний день выделяют три основные группы противоспаечных средств. К первой группе относят различные лекарственные средства. Было исследовано множество фармакологических агентов в качестве профилактики спаечного процесса: антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, кортикостероиды, фибринолитики. Тем не менее, пока не получено данных, подтверждающих эффективность данных средств. Кроме того, некоторые предложенные средства небезопасны для здоровья пациентов.

Понимание описанных выше двух гипотез объясняет существующие пути развития профилактических средств и мероприятий по профилактике спаек, отсекая первую группу препаратов:

  • Барьерные средства направлены на разобщение травмированных поверхностей (классическая теория).
  • Флотирующие агенты (растворы для гидроперитонеума) разбавляют перитонеальную жидкость, которая содержит биологически активные вещества, способствующие спайкообразованию, предотвращают перемещение макрофагов.

 Ко второй группе относят различные растворы – флотирующие агенты, которые не дают плотно соприкасаться травмированным тканям и, разбавляют перитонеальную жидкость, содержащую вещества, способствующие спайкообразованию, предотвращают перемещение макрофагов в зону травмирования тканей. Кристаллоидные растворы сами по себе не снижают количество спаек, т.к. абсорбируются в брюшной полости со скоростью 30-50 мл в час. Некоторые исследования показали, что раствор Рингер-лактат может оказывать повреждающее действие на мезотелий брюшины. Поэтому не рекомендуется умышленно оставлять кристаллоидные растворы в брюшной полости в конце операции. Растворы декстранов с глюкокортикоидами, кристаллоидами, антибиотиками, гепарином также в лучшем случае не показали никакой эффективности.

Единственный раствор, который продемонстрировал эффективность – Icodextrin 4% (Adept) – водорастворимый высокомолекулярный полимер глюкозы в растворе электролита. При использовании в качестве перитонеального инстиллята в количестве 1-1,5 л функционирует как коллоидный осмотический агент, который задерживает жидкость на протяжении 3-4 дней и не дает тканям тесно контактировать. Препарат одобрен FDA для профилактики спаек после повторных лапароскопических вмешательств с целью адгезиолизиса.

Третий, наиболее эффективный и активно развивающихся класс противоспаечных средств – барьеры. Барьерные агенты были разработаны для создания синтетических барьеров между тазовыми структурами во время процессов заживления, что предотвращает формирование спаечного процесса. Цель любого барьерного противоспаечного средства – способность разобщить травмированные поверхности на критический для формирования спаек срок 3-5 суток, в течение которого происходит заживление брюшины.

Основная теоретическая обеспокоенность данной группой средств заключается в том, что они сами могут вызвать реакцию на чужеродный материал, тем самым способствуя образованию спаек. На сегодняшний день, существует недостаточно доказательств, демонстрирующих влияние барьерных агентов на долгосрочные клинические исходы, такие как фертильность, хронические тазовые боли или кишечная непроходимость. Ниже рассмотрим некоторые из наиболее распространенных в мире барьерных средств.

Окисленная регенерированная целлюлоза (Interceed) – является рассасывающимся синтетическим механическим барьером, который изготовлен ​​из окисленной регенерированной целлюлозы. При нанесении на поврежденную поверхность, Interceed превращается в гель, который покрывает площадь, на которую оказывалось хирургическое воздействие  и тем самым предотвращает образование спаек. Материал при необходимости легко режется и позволяет использование как при лапаротомных так и при лапароскопических оперативных вмешательствах. Материал должен быть применен в один слой между двумя соседними тканями. Interceed полностью рассасывается в течение двух недель. Перед наложением материала необходимо достичь тщательного гемостаза, так как  при смешивании с кровью Interceed увеличивает отложение фибрина и может увеличить формирование спаек.

К настоящему моменту были проведены многочисленные исследования оценки использования Interceed по сравнению с отсутствием какого-либо лечения. По сравнению с отсутствием  лечения Interceed был ассоциирован со снижением частоты спаечного процесса после лапаротомии (ОШ 0,39; 95% ДИ от 0,28 до 0,55). Аналогичные результаты были отмечены после лапароскопических операций: для образования новых спаек (ОШ 0,31, 95% ДИ от 0,23 до 0,79) и для повторного возникновения спаек (ОШ 0,19, 95% ДИ от 0,09 до 0,42). Однако, нет данных о его влиянии на заболеваемость нероходимостью кишечника, хроническими тазовыми болями или частоту нааступления беременности беременности [1].

Полиэтилен оксид и карбоксиметилцеллюлоза (Intercoat) – противоспаечный гель, разработанный производителем Interceed – фирмой Johnson&Johnson специально для использования после лапароскопических вмешательств в гинекологии. Использование геля облегчено за счет эргономичной упаковки в виде шприцов с длинной трубкой-аппликатором, которая легко вводится через порт диаметром 5 мм. Предварительные данные показали эффективность сравнимую с другими барьерными средствами.

Политетрафторэтилен (Gore-Tex) является нерассасывающиейся мембраной, которая должна быть подшита к линии швов.  Есть доказательства того, что, по сравнению с отсутствием лечения, Gore-Tex приводит к сокращению образования новых спаек у пациенток после миомэктомии (ОШ 0,21; 95% ДИ от 0,05 до 0,87). Есть данные, свидетельствующие о том, что применение Gore-Tex после адгезиолизиса более эффективно, чем применение Interceed (ОШ 0,16 при 95% ДИ от 0,03 до 0,80). Однако, данные результаты следует интерпретировать с осторожностью, так как неясно знал ли хирург о том, какой использовался препарат во время second-look  лапароскопии. Как и в случае с Interceed, не было никаких исследований, оценивающих частоту кишечной непроходимости и хронической тазовой боли, а также беременности после использования Gore-Tex.

Кроме того, Gore-Tex имеет существенный недостаток –  необходимость фиксации мембраны путем подшивания при лапароскопии может привести к существенному увеличению длительности оперативного вмешательства. Кроме того, существенным ограничивающим применение Gore-Tex моментом является необходимость его удаления во время second-look лапароскопии.

Полиэтиленгликоль (Spraygel) – двухкомпонентная система, состоящая из двух жидкостей на основе полиэтиленгликоля. После смешивания и распыления на поврежденные перитонеальные поверхности раствор быстро превращается в гель, который находится н тканевых поверхностях в течение 7 дней. Ранние клинические исследования показали многообещающую эффективность, но нужны большие исследования для однозначных выводов [39]. Большое исследование, которое начали проводить в США, было остановлено из-за отсутствия эффективности.

Раствор гиалуроновой кислоты (Sepracoat) – натуральный биодеградируемый компонент экстрацеллюлярного матрикса, который рассасывается за срок менее 5 дней. Его применение показало достоверное уменьшение вероятности возникновения новых спаек и повышение шанса иметь как минимум один яичник без спаек.

Рис. 8. Наложение Sepracoat на матку после лапароскопической миомэктомии

Идеальный противоспаечный барьер должен быть легок в использовании как при лапаротомном, так и при лапароскопическом доступе. Его действие должно быть достаточно продолжительным для оказания противоспаечного эффекта. В идеале, такой препарат должен обладать как барьерными свойствами, так и профилактировать образование сгустков крови, что ведет к отложению нитей фибрина. Также важна минимизация миграции средства с раневой поверхности.

Таким образом, использование противоспаечных барьерных препаратов совместно с тщательной хирургической техникой позволяет значительно улучшить результаты оперативного лечения и снизить частоту спайкообразования.

Спаечный процесс в гинекологии

Комментарии (1)

Михаил Медведев // 31 Март 2015
Скоро выйдет и статья аналогичной тематики, но со ссылками на литературу.

Оставить комментарий

Введите адрес электронной почты указанный при регистрации.
Вход через: