Медведев Михаил ВладимировичБаза знанийСтатьиВагинальная гистерэктомия – оптимальный вариант удаления матки

Вагинальная гистерэктомия – оптимальный вариант удаления матки

Вагинальная гистерэктомия – оптимальный вариант удаления матки // 31 Мая 2014

В последнее время принято судить о хирурге-гинекологе по его уровню в том или ином виде гистерэктомии. Сейчас модным является выполнять лапароскопическую гистерэктомию и лапароскопическая гистерэктомия является чуть ли не вершиной мастерства. На самом деле это не совсем так и лапароскопическая гистерэктомия является на сегодняшний день базовой стандартной операцией. А если заговорить об оптимальности доступа для ПАЦИЕНТКИ, то в большинстве случаев лапароскопическая гистерэктомия не является оптимальным выбором!

Выбор хирургического доступа для удаления матки является важным вопросом в гинекологической хирургии. При выборе любого метода лечения, а особенно хирургического, врачи должны принять во внимание, как эта процедура может быть выполнена безопасно и экономически эффективно для пациентки. Большинство современных источников литературы поддерживает мнение,  что когда это возможно, вагинальная гистерэктомия является самым безопасным и наиболее экономически эффективным способом удаления матки (рис. 1). Это же говорится в приказе №582 Министерства здравоохранения Украины. Тем не менее, анализ последних данных по США  показывает, что абдоминальная гистерэктомия выполнена в 66% случаев, вагинальная гистерэктомия в 22% случаев, и лапароскопическая гистерэктомия - лишь в 12% случаев. По Украине нет смысла даже искать подобную информацию. Частота полостной (абдоминальной) гистерэктомии у нас доходит до 90-95%.  Любопытно, что по данным экспертов в вагинальной хирургии 90% всех удалений матки можно выполнить через влагалищный доступ. В том числе и по моим собственным наблюдениям.

Рис.1. Влагалищная гистерэктомия

До внедрения лапароскопической гистерэктомии, полостная операция в США выполнялась в 65%, а вагинальная гистерэктомия – в 35% случаев. Первоначальная цель лапароскопического удаления матки заключалась в сокращении числа полостной (абдоминальной) гистерэктомии. Текущие показания для различных методов гистерэктомии указывают на то, что хирурги выполняют лапароскопическую гистерэктомию в большинстве случаев по показаниям, которые ранее были для вагинального доступа. Но они ведь фактически и остались.

К сожалению оперирующие гинекологи руководствуются научно-обоснованными рекомендациями по-своему и фраза "когда это возможно" позволяет хирургам склоняться к методу гистерэктомии, который они предпочитают, который им комфортнее и который не требует дополнительного обучения (идут по пути наименьшего сопротивления). Недавно было проведено любопытное рандомизированное исследование в котором использовались четкие критерии для вагинальной гистерэктомии и которое проводилось в 7 странах. Доля вагинального доступа при гистерэктомии по поводу доброкачественных заболеваний женских репродуктивных органов была выше 90% !!!

Ранее считалось, что показание к операции определяет хирургический доступ. Сейчас значение имеют лишь следующие моменты: размер матки, подвижность, ширина влагалища, отсутствие патологии яичников и выраженного спаечного процесса.

Не все гистерэктомии требуют конкретного хирургического доступа, то есть, некоторые гистерэктомии могут быть выполнены вагинально, лапароскопически или абдоминально для подобных показаний. Однако многочисленные исследования указывают на значительные преимущества вагинального доступа. Разумным и правильным было бы выбрать тот оперативный доступ, который пациентка считает желательным на основании предоставленной ей информации.

Отсутствие хирургических навыков, неумение не может быть противопоказанием для вагинальной гистерэктомии! Технические сложности во многих случаях означают не реальную неосуществимость вагинальной операции, а отсутствие желания и некомпетентность в данном вопросе.

Лапароскопическая гистерэктомия считается минимально инвазивным методом. Безусловно это верно, если сравнивать с полостной операцией. Однако во всех исследованиях, которые проводились, исходы после вагинальной гистерэктомии не были хуже, чем после лапароскопической. Это при лучшем косметическом эффекте и существенно меньшей стоимости вагинального доступа.

Ни у кого на сегодняшний день нет сомнений, что наиболее инвазивный доступ – абдоминальный, менее инвазивный – лапароскопический и минимально-инвазивный – вагинальный. Так почему в Украине до сих пор до 95% гистерэктомий делается абдоминальным доступом? Нормальным соотношением, которое существует в прогрессивных мировых клиниках является 70% для вагинального доступа и 30% для абдоминального и лапароскопического. Думаю, что нам всем необходимо к этому стремиться.

Преимущества этого вида удаления матки очевидны в таких случаях, как выраженное ожирение передней брюшной стенки, гипертоническая болезнь, сахарный диабет при раке тела матки, при наличии карциномы in situ шейки матки, наличие некротизированного субмукозного миоматозного узла, миомы матки, тотальный пролапс с удлинённой и гипертрофированной шейкой и выпавшим влагалищем с наличием декубитальных язв.

Возраст оперированных больных: от 50 до 78 лет. Длительность операции колеблется от 1 часа до 2 час. 10 мин. при сочетании с лапароскопической ассистенцией. Обезболивание в большинстве случаев представлено эпидуральной анестезией. Послеоперационный период ведётся более активно, что объясняется целостностью передней брюшной стенки: больные начинают ходить после операции на вторые сутки послеоперационного периода, их значительно меньше беспокоит послеоперационный болевой синдром; минимальный контакт с кишечником во время операции позволяет быстро восстановить моторику кишечника.

Основное количество операций производится по поводу тотального пролапса в сочетании с полным выпадением стенок влагалища, вследствие чего и выраженным уретро-, цисто- и ректоцеле. Последние вызывают у больных нарушение процессов мочеиспускания в виде относительного недержания мочи при напряжении, запоров, что ведёт к нарушению социальной адаптации и ухудшения качества жизни. Исходя из того, что при вышеуказанных топографо-анатомических нарушениях производится оперативное вмешательство на смежных органах (мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, прямая кишка), в нашей клинике применяется оригинальная методика трансвагинальной экстирпации с кольпоперинеолеваторопластикой. Цель её состоит в попутном устранении цистоуретроцеле и усилении поддерживающей функции лонно-пузырной шеечной фасции. При наличии у больных осложняющих моментов, таких как спаечный процесс после предыдущих операций и, в связи с этим, имеющая место ограниченная подвижность матки, мы проводим трансвагинальную гистерэктомию с лапароскопической ассистенцией. Последняя позволяет произвести диагностику состояния органов малого таза, произвести рассечение спаек, круглых и воронкотазовых связок, что значительно увеличивает подвижность матки и облегчает её низведение.

Проведение трансвагинальных гистерэктомий позволяет заметно сократить длительность послеоперационного периода (от 3-х до 5-ти суток максимально), тогда как при абдоминальных доступах послеоперационный период длится от 8-ми до 12-ти суток, сохраняется целостность передней брюшной стенки, не остается послеоперационного рубца, что является немаловажным моментом для женщины.

Таким образом, трансвагинальная гистерэктомия в сочетании с лапароскопической ассистенцией имеет ряд некоторых преимуществ перед абдоминальными операциями:

  • наносится меньшая хирургическая травма, особенно больным с сопутствующей экстрагенитальной патологией, сохраняется целостность передней брюшной стенки, что сказывается на течении послеоперационного периода;
  • появляется возможность проведения операций по поводу устранения опущения, выпадения половых органов, коррекции недержания мочи при напряжении, что как следствие, ведет к улучшению качества жизни больных.

Кроме того, за последние годы нами накоплен солидный опыт выполнения трансвагинальных гистерэктомий без опущения при достаточно больших размерах матки (до 12 и более недель) и даже при доброкачественных кистах яичника и один случай при ретроцервикальном эндометриозе с прорастанием в серозную оболочку передней стенки прямой кишки.

Что же мешает широкому внедрению вагинального доступа в Украине? Казалось бы, есть все доказательства, есть где поучиться, есть приказ №582, где говорится о преимуществах вагинального доступа. Я думаю, что в первую очередь женщины должны понять, что удаление матки не должно означать большую, уродующую операцию с болезненным разрезом и 6 неделями реабилитации. Ищите хирурга, который будет учитывать в первую очередь Ваши интересы, а не свои.

Одно из основных показаний к гистерэктомии - миома матки. Несколько слов об этом:

Метод обезболивания при вагинальной гистерэктомии:

  • спинальная анестезия
  • общее в/в обезболивание с ИВЛ либо эндотрахеальный наркоз (севофлуран)

Длительность пребывания в больнице:

  • до 6 дней

Где проводят вагинальную гистерэктомию:

  • исключительно в стационаре

Какие осложнения возможны при вагинальной гистерэктомии:

  • конверсия на лапаротомию и выполнение лапаротомной гистерэктомии (не было ни разу в моей практике)
  • кровотечение (редко)
  • инфекционные осложнения (редко)
  • тромбоэмболические осложнения (редко)
  • травма мочеточника, мочевого пузыря, кишечника (очень редко)
  • смертность менее 0,3%

Какие анализы необходимы перед вагинальной гистерэктомией (приказ №620 МЗ Украины):

  1. Группа крови, резус
  2. Общий анализ крови + тромбоциты
  3. Общий анализ мочи
  4. Глюкоза крови
  5. Коагулограмма
  6. Электролиты, белки, печен., почечн. комплекс
  7. Кровь на RW, ВИЧ, HbsAg, HCV
  8. ЭКГ, терапевт
  9. Флюорография
  10. Мазок из влагалища
  11. Цитограмма шейки матки
  12. Кольпоскопия
  13. Результат гистологического исследования соскоба эндометрия

Вагинальная гистерэктомия – оптимальный вариант удаления матки