Медведев Михаил ВладимировичБаза знанийСтатьиГистероскопия - раздел современной оперативной гинекологии

Гистероскопия - раздел современной оперативной гинекологии

Гистероскопия - раздел современной оперативной гинекологии // 11 Августа 2017

Гистероскопия – это обследование полости матки при помощи оптической системы, которую вводят через влагалище, а затем шейку и полость матки. Введя систему (тоненькую трубочку, толщиной от 3,2 до 10 мм, в которой содержится светопроводящее волокно, канал для жидкости и инструментов), а затем, заполнив матку стерильным раствором (чтобы расправить матку и промыть полость), стенки матки осматривают изнутри. Изображение при помощи специальной видеокамеры выводится на монитор. В ряде случаев можно записать полученное видео (Рис. 1-2).

Рис. 1. Общий вид операционной во время гистероскопии

Рис. 2. Гистероскоп введен в полость матки

Во время гистероскопии стенки матки осматривают изнутри. Также осматривают цервикальный канал и устья маточных труб, что очень важно при бесплодии (рис. 3). 

Рис. 3. Нормальный вид шейки матки, цервикального канала и полости матки

Если гинеколог видит измененные участки слизистой, можно взять прицельную биопсию (кусочек ткани) или прижечь данный участок (рис. 4).

Рис. 4. Биопсия участка, подозрительного на рак эндометрия

При необходимости возможно удаление практически любой внутриматочной патологии, например, удаление полипов эндометрия и цервикального канала (рис. 5-6).

Рис. 5. Так выглядят полипы эндометрия и цервикального канала

Рис. 6. Удаление полипов электро-петлей во время гистерорезектоскопии

Так выглядит удаление полипа эндометрия лазером:

Иногда полипы настолько огромные, что удалить их сложно. Для этого применяется гистерорезектоскоп.

Кроме того, при гистероскопии можно провести рассечение внутриматочной перегородки, рассечение спаек и синехий, вылущивание миоматозных узлов, удаление инородных тел (например, спирали) или остатков плодного яйца, а также резекцию эндометрия (рис. 7-12).

Рис. 7. Общий вид перегородки матки. Стоит отличать перегородку матки от двурогой матки

Рис. 8. Удаление перегородки матки

Видео удаления перегородки матки в моем исполнении:

Рис. 9. Субмукозная лейомиома матки (разные типы)

Рис. 10. Резекция субмукозной лейомиомы (гистерорезектоскопическая миомэктомия)

Удаление миоматозного узла с помощью гистерорезектоскопа в типичном случае может выглядеть так:

В сложных случаях, например, при нескольких узлах и аденомиозе так:

В офисном варианте без наркоза с применением ЛАЗЕРА так:

Рис. 11. Синехии в полости матки

Рис. 12. Разъединение внутриматочных синехий

Кроме того, при помощью гистероскопии можно выполнять резекцию и аблацию эндометрия (рис. 13) при хронических маточных кровотечениях, избегая необходимости гистерэктомии (удаления матки).

Рис. 13. Резекция гиперплазированного эндометрия с помощью гистерорезектоскопа

Статистика свидетельствует, что диагноз, поставленный врачом и не проверенный гистероскопией, может быть ошибочным почти у трети пациентов. Но диагноз, подтвержденный при гистероскопии, подтверждается во время других операций в 90 % случаев. Кроме того, почти у половины женщин выявляют также сочетанную патологию, т.е. вдобавок к известному заболеванию, — другое, признаки которого были замаскированы основной болезнью. Например, полип эндометрия, который располагался за субмукозным лейомиоматозным узлом.

Гистероскопия — микрохирургическое вмешательство. Она позволяет избежать больших, полостных операций, при которых разрезают стенку живота, а затем стенку матки. Вполне логично, что минимальное вмешательство дает и минимальные последствия, поэтому именно гистероскопическая операция является основным методом воздействия у женщин репродуктивного возраста. Ведь любое вмешательство в полость матки оставляет след, который может обернуться последующим бесплодием.

Какие бывают виды гистероскопии:

  • офисная гистероскопия
  • «диагностическая» гистероскопия (рис. 14)
  • оперативная гистероскопия - резектоскопия (рис. 15) 

Рис. 14. Стандартный гистероскоп с подключенной камерой, световодом и шлангом подачи жидкости

Рис. 15. Гистерорезектоскоп - специальный гистероскоп с устройством для работы электро-петлями и другими электродами (Рис. 16)

Рис. 16. Инструменты, используемые при гистероскопии и гистерорезектоскопии

Что можно сделать при помощи гистероскопа:

  • поставить правильный диагноз (гиперплазия и рак эндометрия, миома, аденомиоз, полип, синехии в полости матки, перегородка матки и т.д.)
  • удалить полип (рис. 6)
  • удалить миоматозный узел (рис. 10)
  • рассечь внутриматочную перегородку (рис. 8)
  • рассечь внутриматочные синехии (рис. 12)
  • удалить вросшую внутриматочную спираль и другие инородные тела (например, фрагменты костей плода после неудачных абортов)
  • выполнить хирургическую стерилизацию
  • устранить причины постоянных кровотечений, выполнив резекцию и/или аблацию эндометрия (рис. 13)

Какие существуют показания для гистероскопии:

  • нарушение менструального цикла (особенно кровотечения)
  • подозрение на внутриматочную патологию (субмукозная миома, гиперплазия и полип эндометрия, аденомиоз, пороки развития, синехии в полости матки, инородное тело в полости матки, а также рак эндометрия)
  • бесплодие
  • привычное невынашивание беременности на ранних сроках при подозрении на анатомическую причину
  • хирургическая стерилизация

Гистероскопия – микрохирургическое вмешательство. Она позволяет избежать больших, полостных операций, при которых разрезают стенку живота и матку. Понятно, что минимальное вмешательство дает и минимальные негативные последствия, поэтому именно гистероскопия должна являться основным методом внутриматочной хирургии у женщин репродуктивного возраста.

Противопоказания для гистероскопии:

  • явное подозрение на онкологическое заболевание
  • острый воспалительный процесс половых органов
  • наличие гинекологической патологии, вылечить которую с помощью гистероскопии невозможно или риск превышает пользу
  • заболевания с существенным риском развития осложнений, связанных с перегрузкой жидкостью, наркозом (сердечная недостаточность, почечная недостаточность, отек легких, тяжелые острые воспалительные процессы, другие тяжелые, декомпенсированные заболевания).

Метод обезболивания при гистероскопии:

  • как правило общий наркоз
  • хотя возможно применение местного обезболивания
  • офисная гистероскопия проводится без обезболивания (хотя, в ряде случаев, вызывает болезненность)

Длительность пребывания в больнице:

  • 1 день
  • после резектоскопии с удалением крупного узла и/или эндометрия возможно пребывание до 2-3 дней

Где проводят гистероскопию:

  • гистероскопию проводят в стационаре
  • офисную гистероскопию можно провести амбулаторно

Какие осложнения возможны при гистероскопии:

  • перфорация матки, травма шейки матки
  • кровотечение
  • перегрузка жидкостью с развитием отека легких
  • воздушная эмболия (вплоть до гибели пациентки)
  • инфекционные осложнения

Какие анализы необходимы перед гистероскопией (приказ №676 МЗ Украины):

  1. Группа крови, резус
  2. Общий анализ крови + тромбоциты
  3. Общий анализ мочи
  4. Глюкоза крови
  5. Коагулограмма
  6. Электролиты, белки, печен., почечн. комплекс
  7. Кровь на RW, ВИЧ, HbsAg, HCV
  8. ЭКГ, терапевт
  9. Флюорография
  10. Мазок из влагалища
  11. Цитограмма шейки матки
  12. Кольпоскопия

Врачу, который будет проводить гистероскопию, необходимо обязательно ознакомиться с результатами ультразвукового исследования.

Пара комментариев о подготовке к гистероскопии:

К сожалению, в большинстве лечебных учреждений города и области гистероскопия имеет очень существенные недостатки:

1. Используется устаревшее зарубежное или недорогое российское оборудование с оптикой большого диаметра, что требует расширения цервикального канала, травмирует шейку матки и оказывает нежелательные последствия для женщин, планирующих иметь детей
2. Не используется или используется устаревшее оборудование (гистероматы), позволяющее четко регулировать и контролировать внутриматочное давление, количество введенной и выведенной жидкости, что приводит к экстравазации повышенного количества жидкости, отеку легких. Завышенное давление в полости матки приводит к случаям воздушной эмболии и даже летальным исходам

Поэтому залогом успешной гистероскопии является не только квалификация врача, но и наличие современного оборудования, а также умение врача пользоваться всеми возможностями современной гистероскопии.

Не лишним считаю упомянуть о правилах безопасности во время гистерорезектоскопии:

  • При установке разницы между введенной и выведенной жидкостью 1000 мл и более - остановить операцию
  • Общее время операции ограничить 50 минутами
  • Правила пользования гистеропомпой: максимальная интенсивность потока 200 мл/мин, давление промывания - 75 мм рт ст, давление всасывания - 0,25 бар
  • При этом допустимо кратковременное превышение этих параметров на срок не более 5 минут
  • При первых признаках гиперволемии и сообщении анестезиолога о проблеме - остановить операцию в течение 1 минуты
  • При рискованных вмешательствах - готовность бригады к переходу на лапароскопию.

Дайджесты по гистеросопии можно посмотреть по ссылке.

Гистероскопия - раздел современной оперативной гинекологии